План
1. Визначення поняття «множинна
і сумісна травма»
2. Причини та попередження сумісних
та множинних травм
3. Класифікація множинних і сумісних
травм
4. Патофізіологія сумісних травм
Список літератури
1. Визначення
поняття «множинна і сумісна травма»
Уперше це поняття
було сформульовано на ІІ Всесоюзному з’їзді травматологів ортопедів А.В.
Капланом і соавт. (1975). До множинних травм віднесли два і більш ушкодження в
межах однієї анатомічної області (наприклад, переломи стегна і гомілки чи
ушкодження печінки і селезінки), до сумісних — ушкодження будь якого
внутрішнього органа і переломи або інші травми опорно-рухового апарата, а також
сполучення перелому кінцівки з ушкодженням судин і нервів. Це визначення має
прихильників дотепер.
Крім цього
визначення, потрібно відзначити наступні формулювання: «До групи сумісних
травм варто відносити одночасне механічне ушкодження двох і більш анатомічних
областей, включаючи кінцівки« (Цибуляк Г.Н., 1995); »Особливе
значення концепція травматичної хвороби і практичні рекомендації, що випливають
з неї, мають для лікування потерпілих із сумісною травмою, тобто одночасним
ушкодженням двох і більш анатомічних областей тіла. Мова йде про умовний, але
загальноприйняте виділенні 7 анатомічних областей тіла: голова, шия, груди,
живіт, таз, хребет, кінцівки« (Єрюхин І.А., 1994): »Під сумісними
травмами розуміються ушкодження внутрішніх органів у різних порожнинах,
одночасні ушкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарата, а також
одночасні ушкодження ОДА, судин і нервів» (Шапот Ю. Б., 1993).
Зарубежем сумісну
травму позначають терміном «політравма”, маючи у виді кілька ушкоджень в
однієї людини, одне чи декілько з який є небезпечним для життя. Обов’язкової
також є бальна оцінка ваги ушкоджень по шкалі AІS, причому бал небезпечного для
життя (4) чи критичного (5) зводять у квадрат, а інші бали додають. Відповідно
з цим мінімальний бал політравми складає 17. Цю цифру одержують у такий спосіб:
бал небезпечного для життя ушкодження 4 — зводять у квадрат, одержують 16 і
додають бал легкого ушкодження (1). Наприклад, цьому відповідає пацієнт із
важким забитим місцем мозку (4) і закритим переломом однієї з кіст передпліччя.
На наш погляд, нижню границю бала важкості ушкоджень по шкалі ІSS варто знизити
до 10 балів, оскільки такі потерпілі надходять у відділення реанімації й
інтенсивної терапії, проходять там обстеження і лікування. Вони складають до
половини потерпілих, що мають 2 і більш ушкоджень важкого ступеня (3 бали по
AІS), але в той же час є найбільш перспективними в плані лікування і
відновлення працездатності. Недоліком шкал AІS і ІSS є також відсутність бала
віку пацієнта і бала важких захворювань, що існували в пацієнта до травми.
Згідно рішенні
Міжвідомчої наукової Ради з проблем сумісних і множинних ушкоджень (1998), було
прийнято наступне визначення сумісної травми: «Одночасне ушкодження
механічним агентом, що травмує, двох і більш із семи анатомічних областей
тіла». Не може бути важкої і легкої сумісною чи множинної травми, оскільки
вже по визначенню вони є важкими, і це доповнення є зайвим.
Це визначення
сумісної травми було б більш повним, якби одночасно визначався бал ваги
ведучого і важкості ушкоджень. Однак поки в нашій країні немає
загальноприйнятої шкали ваги ушкоджень, а американські шкали AІS і ІSS не є
обов’язковими, це зробити важко. У той же час ці шкали є загальнопоширеними,
досить простими і, на думку багатьох експертів, відносно правильно відбивають
анатомічну вагу ушкоджень. Тому даючи визначення сумісної і множинної травми,
не враховувати їх не можна.
Таким чином,
найбільш повне поняття сумісної травми буде наступне: Сумісною травмою
називається пошкодження одним або більш механічним травмуючим агентом у межах 2
і більш анатомічних областей тіла людини, одне із яких обов’язково є
небезпечним для життя и оцінюється по шкалі AІS у 4 бали.
Множинною травмою
варто вважати ушкодження в межах 2 і більш анатомічних областей, одне з яких є
важким і оцінюється по шкалі AІS у 3 бали. Число анатомічних областей варто
обмежити 6, об’єднавши ушкодження голови і шиї, тому що окремі ушкодження шиї
зустрічаються рідко: голова, обличчя і шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки.
Недоцільно виділяти відкриту і закриту сумісну травму, тому що звичайно в
потерпілого маються і ті й інші ушкодження, хоча закриті переважають. З
відкритих найбільш частими є відкриті переломи кінцівок, на другому місці
коштують відкриті переломи зводу і підстави черепа. Сумісні і множинні травми
можуть бути також заподіяні вогнепальною зброєю, але вони мають ряд специфічних
рис і переважно зустрічаються в практиці військової медицини.
Множинні ножові
поранення також можуть уражати одночасно грудну і черевну порожнини, але при
них не буває ушкоджень кіст кінцівок і таза, зводу черепа, тому травматолог
залучається до надання допомоги рідко, тільки для хірургічної обробки раней
кінцівок. Цими ушкодженнями займаються загальні хірурги. [1, 2]
2. Причини та
попередження сумісних та множинних травм
По механізму
ушкоджень на першому місці стоять сумісні травми, викликані
дорожньо-транспортними подіями ДТП (дорожньо-транспортні і залізничні аварії,
наїзди на пішоходи), на другому місці травми від падіння з висоти (головним
чином суїциди) 25%, виробничі й інші травми складають 5%. Тому важкі
шляхово-транспортні травми цілком закономірно на 80% можна ототожнювати із
сумісними травмами, і знизити вага наслідків ДТП можна тільки в результаті
поліпшення надання допомоги при сумісних травмах.
Механізми
ушкоджень при автомобільних травмах досить різноманітні, їх можна розділити на
кілька груп. Насамперед це травми пішоходів і внyтришньоавтомобільні травми
водія і пасажирів автомашини. Основним фактором, що визначає вага травми, є
швидкість автомобіля. При швидкості менш 24 км/год, як правило, не буває травм
зі смертельним результатом, за винятком тих випадків, коли автомобіль
переїжджає тулуб людини.
При лобовому
зіткненні автомашин, що рухаються зі швидкістю 100 км/ год і більш, у живих не
залишається нікого.
Множинність
ушкоджень при автодорожніх травмах обумовлена високою енергією (швидкістю і
масою) снаряда, що ранить, (автомобіля) і багатофазністю (по А.А. Солохіну)
отриманих ушкоджень. При наїзді автомобіля на пішохода останній одержує
переломи нижніх кінцівок і таза, потім його відкидає на капот і лобове скло, у
результаті чого він одержує ушкодження черепа і грудної клітки. У наступну фазу
потерпілий падає з автомобіля, тому що водій різко сповільнює чи рух зупиняється,
а потерпілий продовжує рух по інерції. При цьому тіло людини вдаряється з
великою силою об чи бруківку які або виступаючі предмети. В умовах міста це припарковано
автомобілі і стовпи висвітлення. До ушкоджень нижньої половини тіла додаються
переломи верхніх кінцівок, травми черепа, грудної клітки і черевної порожнини.
Отримані в 1 фазі ушкодження підсилюються.
При ударі бічною
частиною автомобіля (по дотичній) пішохід відкидає на бруківку і він одержує
травми нижніх кінцівок, головного мозку і грудної клітки. У жінок характерні
відслойки шкіри і клітковини в області стегон і сідниць з утворенням великих
надфасціальних гематом.
Для
внутріавтомобільних травм характерне сполучення черепно-мозкової і
щелепно-лицьової травми внаслідок удару головою й обличчям об приладову панель
автомобіля, двосторонні множинні переломи ребер внаслідок удару об кермовий
стовпчик, складні переломи нижніх кінцівок, вертлужної западини, розриви
зчленувань таза і переломи тазових кіст. Переломи нижніх кінцівок часто відрізняються
особливою вагою з руйнуванням на великому протязі диафіза стегна, метафізов
стегна і гомілки. Переломи гомілки також багатооскольчаті і нерідко є
відкритими. Причиною цього є сильний удар одночасно зі скручуванням і зрушенням
кінцівки чи пасажира водія, що фіксований деталями салону автомобіля, на
відміну від удару автомобіля по ногах пішохода. В останньому випадку сила удару
зменшується за рахунок відкидання пішохода, а сили скручування утворяться
тільки при обертанні тулуба потерпілого.
При внутріавтомобільних
травмах може бути і двухфазний механізм у тих випадках, коли водій і пасажири
не фіксовані ременями безпеки. При різкому гальмуванні автомобіля (наїзд на
перешкоду), що рухається з великою швидкістю, пасажир буквально вилітає через
лобове скло, одержуючи множинні травми при ударі об бруківку.
Ушкодження хребта
виникають від удару частинами автомобіля по спині відповідно місцеві
застосування сили й у результаті надмірного чи згинання розгинання хребта у
віддаленні від місця удару. При прямому ударі ушкоджуються остисті відростки,
дужки і тіла грудних поперекових хребців, при згинанні виникають компресійні
переломи тіл хребців, розриви міжхребтових дисків і зв’язувань одного чи
декількох суміжних хребців.
Травми від
згинання і розгинання хребта характерні для шийного відділу, що відрізняється
великою рухливістю. При ударі по поверхні тулуба і кінцівок відбувається різке
згинання шиї, унаслідок чого виникають розрив зв’язувань задньої поверхні
хребта і сдавлені міжхребтового диска і тіл хребта попереду. Малостійка губчата
тканина тіл двох суміжних хребців кліноподібно сплющується. Міжхребтовий диск і
тіло вищележачего хребця зміщаються кпереду, утворити вивих хребця, викликаючи
ушкодження оболонок і спинного мозку під дією удару, прикладеного по задній
поверхні тулуба, відбуваються запрокидування голови і перерозгинання шийного
відділу хребта. Така ситуація виникає при наїзді позаду на автомобіль, що
коштує, особливо при великій швидкості і масі заднього автомобіля. На передній
поверхні шийного відділу хребта відбувається розтягання атлантопотиличної
мембрани, подовжнього зв«язування, м»язів і міжхребтових дисків, на задньої —
стиск тіл хребців, їхніх дужок з підвивихом вищележачого хребця кзаду. При
цьому механізмі можливі переломи зубовидного відростка ІІ шийного хребця, а
також кільцеподібні переломи підстави черепа в задній його ямці.
З внутрішніх
органів грудей і живота найбільш уразливими при автомобільних травмах є
паренхіматозні органи (легені, печінка, селезінка, бруньки). У переважній
більшості випадків відзначається прямий механізм травми. Спочатку ламаються
ребра й відламки ребер проколюють і розривають тканину легені і дрібні бронхи.
Повітря надходить
у плевральну порожнину. Легеня спасається, утвориться пневмоторакс. Джерелом
кровотечі в плевральну порожнину в переважній більшості випадків є міжреберні
судини, що ушкоджуються відламками ребер. Кров, що вилилася, також здавлює
легеню, утворити гемоторакс. Печінка і селезінка ушкоджуються внаслідок прямого
удару частинами салону автомобіля, але при великій швидкості зіткнення може
діяти непрямий механізм ушкодження, оскільки в момент зупинки внутрішні органи
в силу своєї рухливості стосовно кістяка якийсь час ще переміщаються по
інерції. У результаті відбувається перерозтягування зв’язувань внутрішніх
органів, що підвішують, з розривом останніх у зоні прикріплення зв’язувань.
Розриви грудного відділу аорти, наприклад, у переважній більшості випадків
відбуваються в області прикріплення артеріального зв’язування (спадна частина
аорти).
При розривах
порожніх органів важливе значення мають ступінь їхнього наповнення і дія
гідродинамічної сили, тому розривається наповнений сечовий міхур, а порожній
ушкоджується вкрай рідко.
Якщо автомобіль
перекидається, то найбільше часто виникають черепно-мозкові травми (ЧМТ) різної
ваги, ушкодження шийного відділу й інших відділів хребта, грудної клітки,
живота, таза і нижніх кінцівок.
У зв’язку з
особливою вагою автотранспортних травм і їхнім характерним механізмом протягом 50
років постійно удосконаляться міри пасивної й активної безпеки автомобіля. До
пасивних мір відносяться конструкторські удосконалення по зміцненню корпуса
автомобіля з метою протидії його деформації при зіткненні, закріпленню тих
частин двигуна, що можуть потрапити в салон автомобіля, створенню належної
обтічності кузова автомобіля, щоб менше травмувати пішоходів, і т.д.
Активна безпека
автомобіля здійснюється за допомогою ременів безпеки, підголівників і
повітряних мішків.
Ремені безпеки
знижують частоту важких травм на 20-30%. Вони фіксують тулуб водія і пасажирів,
завдяки чому знижується кількість черепно-мозкових і щелепно-лицьових травм,
майже цілком виключаються травми кермовим стовпчиком. Ремені безпеки незамінні
при перекиданні автомобіля, особливо багаторазовому.
Високі
підголівники оберігають шийний відділ хребта, перешкоджаючи його перерозгинанню
в момент удару позаду. Кількість важких травм шийного відділу хребта, ушкоджень
спинного мозку значно знижується.
Повітряні мішки
автоматично роздуваються в момент зіткнення автомобіля з іншим чи автомобілем
перешкодою й охороняють передню частину тіла, обличчя і голову від ушкоджень.
Механізм
множинних і сумісних ушкоджень при падінні з висоти більше росту людини
(кататравми) відрізняється від дорожньо-транспортних травм. Вага ушкоджень
залежить від висоти, вихідної маси постраждалого, положення його тіла в момент
удару об землю, щільності поверхні землі.
Падіння з висоти
вище 6 поверху (20 м), безумовно, смертельно, якщо воно не сповільнюється в
результаті падіння потерпілого на гілки дерева, глибокий замет, козирок над
балконом. Більшість падінь з висоти відбувається в результаті суїцидальних дій,
рідше в стані сп’яніння при спробі проникнути в замкнену квартиру через балкон.
Характерними
ушкодженнями є переломи нижніх кінцівок, що сполучаються з компресійними
переломами поперекового і нижньогрудного відділів хребта при приземленні на
ноги, переломи таза, ребер з ушкодженням чи печінки селезінки при приземленні
на бік, переломи черепа з ушкодженням головного мозку, шийного і верхнєгрудного
відділу хребта, якщо потерпілий падає вниз головою.
Найбільш типові
переломи тіл нижньогрудних і поперекових хребців у сполученні з переломами обох
п’яткових кіст. Ці ушкодження в будь-якому випадку необхідно чи виключити
підтвердити у випадку кататравми.
Виробничі травми,
як причина сумісних ушкоджень, складають близько 5%. Вони викликаються
придавленням важкими предметами (наприклад, бетонною плитою на будівництві),
затягуванням у механізми верстатів, що рухаються, коли ушкоджуються верхні
кінцівки, грудна клітка, череп.
Наїзд виробничого
і службового автотранспорту під час роботи відноситься до ДТП і по наслідках не
відрізняється від звичайних вуличних травм. Так само падіння з висоти на
будівництвах не мають істотних відмінностей від так унаслідок побутових травм,
хоча ЧМТ бувають менш важкими, якщо на постраждалому надягнена захисна каска.
Рельсові травми
як причина сумісних травм спостерігаються в 2-3% випадків унаслідок наїзду
залізничного транспорту, потягів метро, трамваїв. Звичайно ведучими є
травматичні ампутації великих сегментів кінцівок з ушкодженням головного мозку,
грудної клітки, живота, таза. Нерідко рейкові травми виникають у результаті чи
суїцидів кримінальних дій.
Останні 10-15
років різко зросла кількість сумісних і множинних травм унаслідок кримінальних
дій. До них відносяться побиття, множинні вогнепальні поранення тулуба голови і
кінцівок. Для побиттів характерні множинні ускладнені переломи ребер у
сполученні з переломами лицьового кістяка і зводу черепа, тупа травма
внутрішніх органів живота. Варіанти множинних вогнепальних поранень можуть бути
найрізноманітнішими .
Сумісні травми є
основними при масових нещасливих випадках і катастрофах. [1]
3.
Класифікація множинних і сумісних травм
Значення чіткої
класифікації сумісних і множинних травм, по можливості виключення суб’єктивну
оцінку різних комбінацій ушкоджень, важко переоцінити. До дійсного часу відомо
досить багато вітчизняних і закордонних класифікацій політравм, але
загальноприйнятої класифікації, яка б задовольняла усіх фахівців, що беруть
участь у наданні допомоги пацієнтам з такими травмами, немає. У той же час без
класифікації політравми, що має незліченну кількість сполучень окремих
ушкоджень, неможливий як ретроспективний аналіз, так і конкретне сортування і
лікування, особливо з обліком того, що фактор часу відіграє вирішальну роль,
тому що саме часу на роздуми і прийняття рішень не вистачає і надання допомоги
повинне проводитися на основі діагностико-лікувальних алгоритмів.
Усі запропоновані
класифікації побудовані на анатомії і клініці ушкоджень; на основі бальної
оцінки ваги ушкоджень і ваги стану; на анатомії і вазі. Похідними від цих
класифікацій є класифікації на основі різних тактичних схем. В усіх
класифікаціях велику роль грає експертна оцінка фахівців. Ідеальну схему створити
не можна, тому що неможливо при житті врахувати всі ушкодження і їхня вага, а
тим більше виразити все це в чи балах у виді формул з поправочними
коефіцієнтами. На практиці клінічна класифікація є переважної, а бальна оцінка
використовується для сортування при масових катастрофах і в умовах воєнних дій,
а також для ретроспективного аналізу і прогнозування.
До недоліків
клінічних класифікацій варто віднести об’єднання в одну групу ушкоджень,
однакових по анатомії, але різних по ваги, чи відсутність недостатньо чітке
виділення ведучих (домінуючих) ушкоджень. Класифікації на основі бальної оцінки
носять абстрактний характер і не допомагають скласти конкретний план
діагностики і лікування.
Класифікації на
основі тактичних схем також грішать неконкретністю, і їхнє використання може
варіювати в залежності від кваліфікації лікувальної установи і поглядів і рівня
фахівців, що роблять допомогу, а також від технічного оснащення. Так,
наприклад, рекомендація негайної торакотомії чи пункції наосліп по Ларрею у випадку
гемотампонади серця може бути з успіхом замінена більш щадящим утручанням —
пункцією і дренуванням перикарда під контролем ангіотрона при наявності
ангіохірургічної установки і кваліфікованих ангіохірургів.
До недоліків
класифікації по анатомії і вазі варто віднести відсутність чіткого визначення
ведучого ушкодження, чи відсутність довільне індексування ваги ушкоджень і ваги
стану, тому кожного пацієнта з політравмою можна одночасно віднести до різних
класифікаційних груп.
У 1990 р. нами
була запропонована проста клініко-анатомічна класифікація.
Процес
класифікації потерпілих уключав виявлення всіх ушкоджень, установлення ведучого
ушкодження, формування діагнозу у визначеній послідовності і віднесення
потерпілого до однієї з 7 груп ушкоджень. Цілком достовірне ранжирування було
можливе тільки в стаціонарі після обстеження потерпілого об’єктивними методами,
а в частини пацієнтів остаточно верифіцировали діагноз після оперативного
втручання (лапаротомія, трепанація черепа, торакоцентез) чи за результатами патологоанатомічного
дослідження. Оцінку ваги ушкоджень робили по скороченій шкалі ушкоджень AІS,
оскільки вона є загальноприйнятої і більшості фахівців відома. Визначені
труднощі в пацієнтів з політравмою представляло формулювання правильного
діагнозу, без якого неможливо групувати потерпілих. Діагноз установлювали на
підставі наступних факторів:
1.
ведуче
ушкодження, тобто важке ушкодження з погрозою для чи життя критичне із
сумнівним виживанням. Ці ушкодження без лікування, як правило, смертельні, а
при лікуванні дають летальність більш 10% (вага по AІ 4-5 балів); менш важливі
ушкодження — безпечні для життя, але потребуючі стаціонарного лікування (вага
по AІ 2 3 бали);
2.
інші
ушкодження, тобто травми, що вимагають амбулаторного лікування (1 бал);
3.
ускладнення
травматичного і нетравматичного генеза;
4.
супутні
серйозні захворювання (діабет, хронічна ниркова недостатність з діалізом,
серцева недостатність ІІІ ступеня, цироз печінки з асцитом і т.п.);
5.
вік.
При орієнтації на
ведуче ушкодження усі види сумісних 4 травм можуть бути віднесені до 7 груп: І
— сумісництво ЧМТ; ІІ — сумісна травма спинного мозку; ІІІ — сумісна травма
грудей; ІV — — сумісна травма живота й органів заочеревинного простору; V —
сумісна травма ОДА; VІ — сумісна травма 2 і більш порожнин; VІІ — сумісна
травма без ведучого ушкодження (множинна травма). Принципово важливим є
виділення VІІ групи, у котру входить майже половина потерпілих, найбільш
перспективних у відношенні життєвого прогнозу і відновлення працездатності. У
потерпілих цієї групи повинне бути не менш 2 ушкоджень з вагою 3 бали, а
небезпечні і критичні для життя ушкодження відсутні.
Група V дозволила
чітко визначити, що ж таке сумісна травма ОДА, оскільки, відповідно до колишніх
визначень, до цієї групи можна було віднести будь-яку політравму, у складі якої
були ушкодження ОДА Найбільш часті і типові ушкодження в кожній групі
представлені в табл. 1.
Таблиця 1
|
Група травм
|
Ведучі ушкодження
|
|
| 1 | 2 | |
| I | Важка ЧМТ; забите місце мозку з переломом кіст зводу і підстави чи черепа без таких, що супроводжується коматозним чи станом грубими осередковими випаданнями; внутрічерепна гематома |
|
| II | Травма хребта з порушенням провідності спинного мозку, тетраплегія чи глибокий тетрапарез, чи параплегія глибокий парапарез |
|
| III | Ушкодження серця, аорт; великі розриви легень із кровотечею, напруженою пневмотораксом, флотирующая груди, двосторонній чи однобічний великий гемопневмоторакс, травматичний відкритий пневмоторакс, травматична асфіксія важкого ступеня, розриви діафрагми з пролапсом нутрощів живота в грудну порожнину |
|
| IV | Розриви паренхіматозних органів живота, брижі з кровотечею в черевну порожнину; розриви порожніх органів живота; внутрішні і зовнішні розриви бруньок із кровотечею |
|
| V | Синдром тривалого роздавлювання, відриви стегна, гомілки, плеча; переломи великих ceгмeнтов кінцівок з ушкодженням магістральних судин; переломи кіст таза з ушкодженням переднього і заднього півкілець; переломи двох і більш великих сегментів кінцівок; скальпування шкіри на площі більш 20% поверхні тіла |
|
| VI | Сполучення ведучих ушкоджень головного і спинного мозку, грудей і живота, ОДА в різних варіантах |
|
| VII (без ведучого ушкодження) | Множинні безпечні для життя ушкодження: струс і забите місця головного мозку 1 ступеня; переломи хребта з частковим ушкодженням спинного мозку, що виявляються помірними розладами чутливості і рухів; переломи кіст лицьового кістяка; переломи ребер з малим і середньої гемопневмотораксом; забиті місця і садна черевної стінки; внебрюшинные розриви сечового міхура й уретри; відкриті і закриті переломи кінцівок; ізольовані переломи кіст таза; переломи переднього півкільця таза; травматична асфіксія легкого і середнього ступеня; синдром здавлювання кінцівок легкого середнього ступеня |
|
4.
Патофізіологія сумісних травм
сумісний
травма діагноз патофізіологія
У ранньому
періоді сумісної травми (від моменту травми до 24 г) розвивається ряд
патофізиологічних симптомів і синдромів, що визначають життєвий прогноз. Вони
обумовлені, у перших, локалізацією і розміром ушкоджень органів і тканин, у
других, несвідомим станом потерпілого, у третіх, передуючим травмі
терапевтичним тлом (вік потерпілого).
Гостра
крововтрата і шок спостерігаються в більшості потерпілих із сумісною травмою.
Остання є безпосередньою причиною смерті і складає 80% летальних ісходів, особливо
на догоспітальному етапі.
Клінічні прояви
гострої крововтрати залежать від її обсягу, що у свою чергу залежить від
калібру і кількості ісходно ушкоджених судин, артеріального тиску (АТ), часу,
що пройшов з моменту травми. По темпі кровотечі розділяють на профузні (понад
100 мл/хв), сильні (понад 50 мл/хв), помірні (30 50 мл/хв), малі (10 30 мл/хв).
Профузні кровотечі приводять до смерті на місці події протягом декількох хвилин
і практично не піддаються купірованію. Причиною їх є ушкодження аорти, порожніх
вен і їхніх галузей, великих судин черевної порожнини.
Теоретично
потерпілий із сильною кровотечею має шанс — бути доставленим у клініку і при
хірургічній зупинці кровотечі може вижити. На практиці, на жаль, цього не
відбувається, тому що раніше 2 ч з моменту травми хірург не може накласти
затиск на судину, що кровоточить. За цей час потерпілий утрачає більш 40%
циркулюючої крові, що є для людини смертельним.
Потерпілі з
помірною і малою кровотечею складають основну групу хворих із сумісною травмою,
у яких спостерігається класичний травматичний шок, але переважним він є в більш
ніж половини потерпілих із сумісною і множинною травмою — із сумісною травмою
ОРА, із сумісною і множинною травмою без ведучого ушкодження і деякими іншими.
В інших потерпілих патофізиологічними проявами можуть бути мозкова кома, гостра
дихальна недостатність (ОДН) чи комбінація помірної крововтрати, мозкової коми
легкої і середньої ваги і помірної дихальної недостатності.
Якщо потерпілий
надходить у межах 1 години після травми, а темп кровотечі відносно невисокий,
то його стан може бути цілком стабільним, тому що він знаходиться в тім
ранньому проміжку, що зветься «золотої години», тобто відносної
компенсації, коли мається активна внутрішня кровотеча, але крововтрата ще не
перевищило 700-1000 мл і АД тримається на нормальних цифрах. Аналогічно
«золотій годині» при закритої ЧМТ, також може бути світлий
промежуток, коли свідомість потерпілого не утрачено. У період світлого проміжку
кровотеча з церебральних судин ще тільки почалося, внутрічерепні і
внутрімозкові гематоми ще невеликі і не здавлюють головний мозок.
Стрес, викликаний
травмою, виявляється у виді невеликого підвищення АТ, що раніше, у період
панування неврогенної теорії шоку, вважалося еректильною фазою.
Обов’язковими
симптомами щирого травматичного шоку є зниження артеріального і венозного
тиску, тахікардія.
Всі інші симптоми
це відповідь організму на гіповолемією й анемію. Чим вище темпи кровотечі, тим
менше виражені пристосувальні компенсаторні чи реакції вони взагалі не встигають
розвитися. Так, наприклад, еректильна фаза шоку виявляється тільки при
помірному і малому темпах кровотечі до того моменту, коли крововтрата досягне
700-800 мл, після чого починається прогресивне падіння АТ.
До компенсаторних
реакцій організму відносяться мобілізація крові з депо, вихід тихорєцької
рідини в кров’яне русло, гемодилюція, уповільнення швидкості кровотока,
збільшення периферичного опору. Порушення киснево-транспортної функції крові
викликає поява тахіпноє (задишки).
При профузному і
сильній кровотечі гіпотензія розвивається протягом декількох хвилин і швидко
прогресує, пульс нитковидний і незабаром перестає визначатися на периферичних
артеріях, подих уповільнений до декількох дихальних екскурсій у хвилину,
свідомість відсутня. Смерть настає внаслідок паралічу дихального центра з
одночасною зупинкою серця. Іноді зупинка подиху відбувається на 1 2 хв раніш
зупинки серця.
За рівнем
систолічного АТ (САТ) можна приблизно визначити загальну крововтрату. При
зниженні САД до 100 мм рт.ст. вона складає 0,6-0,8 л, при САТ 70 мл рт.ст. —
1,8— — 2 л, при САД 60 мм рт.ст. 2,5 3 л. Орієнтовно крововтрату можна визначити
і по характері травми. Рівень діастолічного АТ (ДАД) теж є важливим показником.
Чим більше різниця між систолічним тиском, тим більше виражена гіповолемія.
При наявності
вікових (чи придбаних) захворювань сердечно судинної системи переносимость
крововтрати і шоку знижується пропорційно віку і вазі цих захворювань.
Летальність від шоку (за інших рівних умов) збільшується на 10% на кожні 10
років після 60 років у чоловіків і після 65 років у жінок.
Основним проявом
ушкодження головного мозку є мозкова кома різного ступеня ваги і різного
ступеня утрати свідомості — від оглушення до повної втрати.
Відкривання очей
самостійно — 4 бали; те ж, на словесну команду — 3 бали; те ж, на болючий
подразник — 2 бали; відсутність відкривання око — 1 бал. Виконання команди
зробити які або руху (наприклад, «покажіть мені три пальці на руці»)
6 балів; опір спробі відкрити ока — 5 балів; отдєргивaння руки у відповідь на
укол 4 бали; гіпертонус м’язів із зігнутими кінцівками і пальцями, стиснутими в
куркуля, у відповідь на болючий подразник 3 бали; те ж, гіпертонус м’язів з
розігнутими кінцівками в стані экстензии (горметонія) — 2 бали; повна
відсутність рухів і тонусу в кінцівках — 1 бал. Оглушенно збережена мова,
орієнтований у місці і часі — 5 балів; відповіді плутані, дезорієнтований 4
бали; зв’язна мова відсутня, але вимовляє слова — 3 бали; видає
нечленороздільні звуки 3 бали; відсутність мови — 1 бал. Отримані по 3 ознакам
бали підсумовують. При сумі балів від 11 до 15 мається легка ЧМТ і прогноз
сприятливий, при сумі 6- 10 — ЧМТ середньої ваги і летальність складає 20% і
вище, при сумі менш 5 балів ЧМТ важка і прогноз, як правило, несприятливий.
Гостра дихальна
недостатність (ОДН) є основним патофізиологічним порушенням при сумісній травмі
грудей, а також у потерпілих VІ групи, де одним з ведучих ушкоджень є травма
грудей. Причинами ОДН є порушення прохідності дихальних шляхів унаслідок їхньої
закупорки на рівні головних бронхів і трахеї кров’ю, блювотними масами,
компресія одного чи обох легень із за пневмотораксу і гемотораксу, порушення
екскурсій грудної клітки (парадоксальні механізми подиху) унаслідок переломів
ребер по декількох лініях з формуванням вільного клапана (флотирующая груди).
Зазначені патофізиологічні порушення можуть спостерігатися в різних
комбінаціях, але найбільше часто зустрічається компресія легені (легень) 70
80%, флотирующая груди — 10-12%, сполучення компресії і флотирующей груди 7-8%,
обструкції дихальних шляхів — 4-5%. У ґенезі ОДН при компресії легень основну
роль грає зменшення дихальної поверхні легень, що беруть участь у газообміні.
При флотирующей
груди, тобто переломах ребер по декількох анатомічних лініях, розвивається синдром
парадоксального подиху,, що полягає в наступному. При вдиху вільний клапан
западає і видавлює видихуване повітря в трахею і головний бронх, що
захоплюється потоком виxaємогo повітря і перекачується в протилежну легеню, при
видиху реберний клапан випинається і засмоктує відпрацьоване повітря зі
здорової легені. Унаслідок цього ефективність газообміну різко знижується,
розвиваються гіпоксія і гіперкапнія, незважаючи на збільшення частоти подиху до
40 у хвилину і більш.
Обструкція
дихальних шляхів блювотними масами і кров’ю найчастіше відбувається в
потерпілих з ведучої ЧМТ, ми розглянемо ці порушення нижче. При ведучій травмі
грудей обструкція спостерігаються при внутрішніх розривах легень з легеневою
кровотечею, розривах великих бронхів, закупорених чи мокротинням кров’ю.
Основним проявом цієї патології є сегментарний частковий чи тотальний ателектаз
легені. Дихальна недостатність буде виражена тільки при часткових і тотальних
ателектазах унаслідок зниження дихального обсягу легень. [1, 3]
Список
літератури
1. Соколов В.А. Множенні та сумісні травми – М. — ГЄОТАР МЕДИА 2006 – 12 –
36 с.
2. Величенко В.М. Перша
долікарняна допомога — М. — Медицина, 1990 – 64 — 70 с.
3. Макарова Г.А. Спортивная медицина. — М.,
2003. — 480 с.
4. Воробьев А.И. Полный справочник
практикующего врача. – М.: ОНИКС, 2010. – 880 с.