Общие сведения

Ф.И.О.

Возраст 26 лет

Профессия: водитель

Место работы не работает,
инвалид II группы.

Место жительства г.
Самара

Дата поступления в
клинику 23.03.2006г

Жалобы

На момент курации больной
предъявлял жалобы, на резкое снижение зрения («пелена» перед глазами), тремор
рук, слабость в ногах после физической нагрузки, головокружение (особенно при
ходьбе), шаткость походки, нарушение мочеиспускания.

Анамнез

Считает себя больным с 20
летнего возраста, когда во время службы в армии, отметил снижение зрения левого
глаза, которое быстро восстановилось без лечения, накануне перенес Грипп на
ногах. По поводу ухудшения зрения обращался к окулисту, патологии врач не
выявил. В 2001 году снизилось зрение обоих глаз, онемение левой половины лица.
Спустя некоторое время онемение левой половины лица прошло, но зрение не
восстановилось («пелена» перед глазами). В ноябре 2003 года был
госпитализирован в СОКБ им. Калинина, на момент поступления предъявлял жалобы
на: полную утрату зрения, сильную слабость (не мог передвигаться без
посторонней помощи), головокружение, сильную головную боль, тошноту и
однократную рвоту. Был выписан с диагнозом: Рассеянный склероз цереброспинальная
форма, ремиттирующее течение. В марте 2006 года почувствовал себя хуже, к
вышеописанным симптомам присоединился тремор рук, шаткость походки,
головокружение. В связи, с чем вызвал скорую помощь и был доставлен в СОКБ им.
Калинина в с диагнозом: Рассеянный склероз ремитирующее течение, был
госпитализирован в отделение неврологии и нейрохирургии.

Общий
анамнез

Родился 4 июля 1979г. в
городе Самара. Был единственным ребенком в семье. Рос и развивался в
соответствии полу и возрасту. ОРВИ один раз в год. В 16 лет перелом правого
предплечья. Закончил 10 классов средней общеобразовательной школы. Служил в тыловых
войсках на базах горючего в г. Кинель, работал со всеми видами топлива. После
увольнения устроился водителем, кем и работал до недавнего времени. В данное
время не работает по причине инвалидности. Женат, имеет одного ребенка. Не
курит, спиртные напитки не употребляет. Болезнь Боткина, венерические
заболевания, туберкулез отрицает. Наследственные заболевания нервной системы в
семье не выявлены.

Данные
объективного исследования

Общее состояние
удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,5
С, рост 167 см, вес 72кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые бледные. Напряжение
и эластичность, влажность кожи нормальные. Слизистые чистые, незначительный
налёт на языке. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Форма черепа –
нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация
позвоночника s-образная. Деформации костей и
суставов нет, болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Перкуссия
остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек безболезненна.

Форма грудной клетки
правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон.
Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.

Сердечно-сосудистая
система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту.
АД 120 и 80 мм. рт. ст.

Живот симметричный,
округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень
и селезёнка не пальпируются.

Область почек без
изменений. Почки не пальпируются.

Щитовидная железа не
увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу
и возрасту.

Неврологический
статус

Общемозговые симптомы:
головокружение.

Менингеальные симптомы:

Глазо-лицевой феномен

Ригидность затылочных
мышц

Симптом Кернига отрицательны.

Симптом Брудзинского

Черепно-мозговые
нервы

Чувствительная
сфера

Симптомы натяжения: Нери,
Лассега, Вассермана – отрицательны. Нарушение поверхностной и глубокой
чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна.

Двигательная
сфера

Походка атактическая.
Сила мышц рук —5б, ног—3б. Тонус в руках понижен
проксимально — 4б; в ногах повышен, спастического типа — 8б.

Координационные пробы: ПНП
— промахивается с двух сторон.

ПКП — с интенцией мимо
попадает с двух

сторон.

В позе Ромберга – падает.
Гиперкинезы — гиперкинез головы.

Рефлекторная
сфера

Сухожильные рефлексы с
рук s d высокие, с ног s  d высокие;

Брюшные рефлексы –
отсутствуют.

Патологические рефлексы: кистевые
– отсутствуют

Стопные – положительный
симптом

Бабинского с двух сторон.

Рефлексы орального автоматизма
– положительный хоботковый рефлекс.

Вегетативная
нервная система

Синдром Бернара – Горнера
отрицательный. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в
пределах нормы. Трофических нарушений не выявлено. Орто — и клиностатические
пробы отрицательны. Симптом Ашнера отрицательный. Функция тазовых органов –
задержка мочеиспускания.

Высшие
корковые функции

Состояние сознания ясное.
Ориентируется во времени и месте, вступает в контакт с окружающими. Общий
уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию.
Эмоциональное состояние – эйфория.

Предварительный диагноз

Рассеянный склероз ремиттирующее
течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром,
умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов.
Частичная атрофия зрительных нервов.

24.03.2006г.

Подпись куратора: Жилина
Н.И.

План обследования

1. 
Общий анализ
крови

2. 
Общий анализ мочи

3. 
Кровь на группу
крови и Rh

4. 
Кровь на RW

5. 
Кровь на ВИЧ

6. 
Кровь на HbsAg

7. 
Б/х крови на
общий белок, общий билирубин, глюкозу, холестерин

8. 
МРТ

9. 
Консультация
окулиста

8. Данные дополнительных методов
исследования

1. Анализ крови на сахар от
24.03.2006г.

Ф.И.О. больного –
Пендюхов А.В. 26 лет.

Результаты исследования –
6,9 мм/л.

2.Анализ мочи от
24.03.2006г.

Urea 4, 9 мкмоль/л

Bilt 13, 4 мкмоль/л

Сrea 73 мкмоль/л

3. Общий анализ крови от
24.03.2006г.

4. Осмотр окулиста от
24.03.2006г.

WD = 0,1 нк

WS = 0,07 нк

Глазное дно – диски бледные
больше слева, границы четкие, артерии сужены.

Заключение: Частичная
атрофия зрительных нервов.

Заключение

рассеянный склероз обострение
ремиттирующий

Заключительный диагноз:

Рассеянный склероз ремиттирующее
течение, обострение выраженное. Выраженный вестибуло-атактический синдром,
умеренно выраженный нижний парапарез. Нарушение функций тазовых органов.
Частичная атрофия зрительных нервов.

25.03.2006г.

Подпись куратора: Жилина
Н.И.

Обоснование диагноза: Данный диагноз ставится на основании
жалоб больного – нарушение зрения («пелена» перед глазами), тремор рук,
головокружение (особенно при ходьбе), шаткость походки, слабость ног после
физической нагрузки; данных анамнеза – начало развития заболевания после острой
инфекции, постепенное, медленное прогрессирование болезни, обострение в 2003году.
Объективно – задержка мочеиспускания. На основании неврологического статуса:
нарушения со стороны II,
VII, VIII ЧМН, нарушения со стороны
двигательной сферы — походка атактическая, снижение силы мышц ног до 3б,
снижение тонуса в руках проксимально до 4б; в ногах – повышение спастического
типа до 8б.

Гиперкинез головы. Координационные
пробы: ПНП — промахивается с двух сторон. ПКП — с интенцией мимо попадает с
двух сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних (s d) и нижних (s d) конечностей. Положительные
патологические симптомы Бабинского и стопные симптомы. Положительный хоботковый
рефлекс. Нарушение высших корковых функций – эйфория. На основании осмотра
окулиста: Глазное дно – диски бледные больше слева, границы четкие, артерии
сужены. Заключение: Частичная атрофия зрительных нервов.

Лечение

#

1. Rp. : Glycini 0,9

Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

2. Rp. : Tab. “Betoserci”

Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

3. Rp. : Aeviti

Signa. По 1 капсуле 3 раза в день.

#

4. Rp. : Anaprilini 40 mg

Signa. По ¼ таблетки 2 раза в день.

#

5. Rp. :
Betaferon 8 млн МЕ

Signa. П/к в 21:00.

#

6. Rp. :
Dexametazon 24 mg

Signa. В/м. По схеме.

#

7. Rp. : Vinpocetini 2,0

Sol. Natrii
chloridi 0,9% 200 ml

Signa. В/в капельно.

25.03.2006г.

Подпись куратора: Жилина
Н.И.

Дневники

От 27.03.2006г. 15:30

Сознание ясное, положение
активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на плохое
зрение («пелена»),слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки,
головокружение при ходьбе, тремор рук и задержку мочеиспускания.

Дыхание везикулярное, ЧД
19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий
безболезненный.

Неврологический статус: сохраняются
снижение остроты зрения, ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и
вертикальный нистагм. Походка атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б.
ПНП — промахивается с двух сторон, ПКП — с интенцией мимо попадает с двух
сторон. В позе Ромберга – падает. Гиперрефлексия верхних конечностей и левой
ноги. Нарушение функции тазовых органов – нарушени мочеиспускания.

Подпись куратора: Жилина
Н.И.

От 28.03.2006г. 16:00

Сознание ясное, положение
активное, эмоциональное состояние – эйфория. Больной предъявляет жалобы на
слабость в ногах после ходьбы, шаткость походки, головокружение при ходьбе,
тремор рук. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный с ЧСС 74 в минуту. Живот мягкий безболезненный.

Неврологический статус:
ассиметрия носогубных складок, горизонтальный и вертикальный нистагм. Походка
атактическая, тонус в ногах 6б, сила мышц ног 4б. ПНП — промахивается с двух
сторон, ПКП — с интенцией мимо попадает с двух сторон. В позе Ромберга –
значительно наклоняется в обе стороны. Гиперрефлексия верхних конечностей и
левой ноги. Подпись
куратора: Жилина Н.И.