Паспортная часть

1. ФИО: ___________

2. Пол: женский

3. Возраст: 70
(04.06.1939)

4. Постоянное место
жительства:

а) адрес: СПб, ___________________

б) телефон: ______________________

5. Место работы: пенсионер

6. Кем направлен больной:
ФГУ «ПОЛИКЛИНИКА МЕТРОПОЛИТЕНА»

7. Доставлен в стационар:
планово

8. Дата и время
поступления: 15.10.09 11:58

Жалобы: Пациентка при поступлении жалуется на
периодические тупые боли, локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком,
нарушение акта глотания, снижение аппетита (похудела за последние 2 года на
20кг), отказ от некоторой пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту,
после приема пищи, слабость.

Анамнез заболевания: Вышеописанные жалобы появились 2.09.2009г.,
обратилась за медицинской помощью в ФГУ «ПОЛИКЛИНИКА МЕТРОПОЛИТЕНА». При обследовании
(ФГДС) в поликлинике выполнена биопсия № 84865, диагностирован перстневидноклеточный
рак желудка с изъязвлением. Направлена на госпитализацию в 4 хирургическое
отделение ГКОД для дообследования и решения об оперативном вмешательстве.

Анамнез жизни: Родилась в 1939г. в Галиче,
Костромская область. В семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально
развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, по
окончании 8 классов поступила в педагогическое училище.

30 лет отработала
учителем начальных классов.

Пенсионер. Материально
обеспечена. Живет в однокомнатной квартире.

Вдова, трое детей.

Отягощенный
наследственный анамнез: 1979 г. — сестра(43г) рак груди (Mts в легкие); 1983г.- отец (68л)
инфаркт миокарда; 1988г. – мать (73г) рак желудка;; 2004 г.- сестра (57л) рак желудка.

Инфекционный гепатит,
туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев
гемотрансфузий и контакта с инфекционными больными не было.

Аллергические реакции на
лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Перенесенные заболевания:
детские инфекции, мелкие травмы, ВСД, правосторонний нефроптоз, кисты правой
почки, ЖКБ в стадии ремиссии, гангренозный аппендицит в 2000г. осложненный
перитонитом.

Гинекологический анамнез:
Первые menses с 13 лет; по 5 дней, через 25 дней.
Менопауза с 32 лет (1972г). Б — 3, Р — 3, А — 0. Заболевания половой сферы отрицает.

Status praesens. Общий осмотр: Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа
телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного
цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен.

Слизистая глаз розовая, влажная,
чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней
стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за
пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубные протезы. Язык обычных размеров,
влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются
подбородочные и подчелюстные лимфоузлы, подвижные, овальной формы, размерами 1
на 0,5 см, эластичной консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Молочные железы
расположены на одном уровне, обычных размеров, контур ровный, мягкие,
эластичные, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены.

Сердечно-сосудистая
система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный,
частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Пульсация периферических артерий определяется, стенка их
эластическая. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах
нормы. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1 и 2 межреберьях. Тоны
сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Шумы не прослушиваются. АД 110/80мм
рт.ст.

Дыхательная система:
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной.
Частота дыхательных движений 15 в минуту. Форма грудной клетки правильная,
симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Надключичные и
подключичные ямки выражены хорошо, межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено.
Топографическая перкуссия в пределах нормы. Активная подвижность легочного края
правого и левого легко в пределах нормы. Над симметричными участками легочной
ткани определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное проводится во все
отделы легких. Хрипов нет.

Пищеварительная система:
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Живот
правильной формы, симметричный. При пальпации ригидность мышц брюшной стенки и
болезненность в эпигастральной области. При пальпации живота лежа на правом боку,
определяется опухоль в левом подреберье, размерами 5 на 8 см. Нижний край печени ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги,
размеры по Курлову 10-8-7см. Размеры селезенки: верхняя граница по левой
среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Желчный пузырь,
поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Сигмовидная кишка
пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с
ровной поверхностью, диаметром 1,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка
и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Осмотр прямой кишки: кожа вокруг
анального отверстия не изменена, тонус сфинктера сохранен, стенки при
прохождении пальца безболезненны.

Мочевыделительная
система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания по поясницы безболезнен.

Status locales: В области послеоперационного рубца на 2 см ниже пупка имеется легко вправимое грыжевое выпячивание, грыжевые ворота размерами 8 на 5см,
симптом кашлевого толчка положителен.

Предварительный
клинический диагноз

Обоснование диагноза основывается
на анализе анамнеза заболевания. 02.09.2009г. с жалобами на тупые боли,
локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком, нарушение акта глотания,
снижение аппетита (похудела за последние 2 года на 20кг), отказ от некоторой
пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту, после приема пищи, слабость обратилась
за медпомощью в поликлинику по месту жительства, где по результатам ФГДС с
прицельной биопсией был выявлен перстневидноклеточный рак желудка с
изъязвлением. При пальпации живота определяется опухоль в левом подреберье
размером 5 на 8см. Характерные жалобы, осмотр и данные инструментального
исследования указывают на опухоль тела желудка.

Предварительный диагноз:
рак тела желудка.

План обследования

1. 
Клинический
анализ крови, клинический анализ мочи, кал на я\глист, кровь на СПИД, сифилис,
гепатиты. Рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

2. 
ФГДС,
рентгенография с двойным контрастированием желудка взвесью бария, ИЗИ сердца.
иохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, общий белок, белковые
фракции, щелочная фосфатаза, активность аминотрансфераз, сахар, электролиты,
фракции билирубина, креатинин, мочевина, фибриноген, АЧТВ. Протромбиновый
индекс. Группа крови и резус-фактор.

3. 
Компьютерная
томография.

Результаты
лабораторных и инструментальных исследований

Биохимический анализ
крови:

Общий белок: 65 (60-85
ммоль/л)

Креатинин: 65 (80-115
ммоль/л)

Мочевины: 3,45 (3,8 – 7,3
ммоль/л)

Глюкоза: 5.46 (3,3-5,5
ммоль\л)

Общий холестерин: 5.27
(3,65-4,99 ммоль\л)

ALT (u/l): 17

AST (u/l): 24

Билирубин общий: 9.01
(8,5-20,5 мкмоль\л)

Билирубин прямой: 5,0
(2,2-5,1 мкмоль\л)

Протромбиновый индекс:131
(80-105%)

Содержание фибриногена:
4.0010 (2,0-4,0 г\л)

ЛПВП: 3,0 (более 1,0
ммоль\л)

ЛПНП: 2,6 (1,9-2,99
мккат\л)

Клинический анализ крови:

Гемоглобин 105
(120-140-г\л)

Эритроциты 3.97 (4,0-5,1
* 10 ¹²\л)

Лейкоциты 4.64 (4,0-8,8 *
10 ⁹ \л)

Лимфоциты 44.9 (19-37 %)

Моноциты 7.59 (3-11%)

Эозинофилы 0 (0,5-5%)

Базофилы 1.15 (0-1%)

Тромбоциты 298 (180-320 *
10 ⁹ \л)

Палочкоядерные
нейтрофилы: 7 (1-6%)

Сегментоядерный
нейтрофилы: 72 (47-72%)

Определение СОЭ: 8 (1-10
мм/ч)

Общий анализ мочи:

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: слабо-кислая

Белок: отр

Глюкоза: отр

Кетоновые тела: отр

Эритроциты 1-2 в п/зр

Эпителий плоский 1-3 в
п/зр

Лейкоциты 0-1 в п/зр

Бактерии: отр

Удельные вес: 1014
(1008-1026)

УЗИ органов брюшной
полости: печень без специфических изменений, асцита нет, забрюшинные лимфоузлы
не увеличены.

ЭКГ: ЧСС 85 уд в мин.,
синусовый ритм, местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ. ГЛП, ГЛЖ.

Рентгенография с двойным
контрастированием желудка взвесью бария: в средней трети тела по малой кривизне
дефект наполнения с подрытыми границами, с депо бария, не выходящая за контуры
желудка.

Дифференциальная
диагностика

рак желудок
заболевание пациент

Заболевания, с которыми
необходимо проводить дифференциацию рака желудка, можно разделить на две
группы: заболевания самого желудка (язвенная болезнь желудка, различные формы
гастрита, полипы, туберкулез, различные доброкачественные новообразования
желудка (липома, фиброма) и заболевания, располагающиеся вне желудка (опухоли и
кисты печени, поджелудочной железы, селезенки, забрюшинные опухоли и реже
новообразования поперечной ободочной кишки). Основное значение при
дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет рентгенологическое
исследование с применением тройного контрастирования. Большую помощь при
дифференциации рака желудка и заболеваний печени, селезенки оказывает
сканирование, с помощью которого можно определить их величину, форму, состояние
паренхимы, наличие участков, не поглощающих радиоактивный изотоп. Немаловажное
значение для дифференциальной диагностики имеет лабораторное исследование,
например, исследование поглотительно-выделительной функции печени, определение
диастазы мочи и т. д. В огромном большинстве случаев отличить рак желудка от
гастрита или язвенной болезни не представляет затруднений. Однако в некоторых
случаях эти затруднения непреодолимы. Это касается в основном ригидного
антрального гастрита и так называемых гастритов, симулирующих опухоль, болезни
Менетрие, а также хронических пенетрирующих язв. В таких сложных случаях для
установления окончательного диагноза показана лапароскопия, позволяющая не
только осмотреть поверхность желудка, печени, поджелудочной железы и других
органов, но при необходимости и произвести биопсию с заданного участка.

Окончательный диагноз:
Рак тела желудка.T₂ N_x M_x.

План лечения: планируется оперативное лечение –
гастрэктомия с лимфаденэктомией в пределах D2-D3.

Лечение
дооперационного периода: — Д — 15

— переливание плазмы и эритроцитарной
массы,

— Sol.Glucosae
5% — 400 ml

KCl 5% — 30 ml

MgSO4 2,5% —
10ml

Рибоксин 2% — 10 ml

Ins 4 ED

в/в капельно 1 раз в день
№ 3

Лечение
послеоперационного периода:

Диета – зондовое питание
первые 3 дня (Нутризон), далее 1 стол.

Режим – II

В/в капельно 2 раза в
день № 5: Sol.Glucosae 5% — 400 ml

Sol. Abactal 400 mg

Обезболивание: Кеторол
в/м 3 раза в день