Паспортная часть

1. 
…………………………………

2. 
Возраст:
24.08.1987 г.

3. 
Национальность:
русский

4. 
Профессия:
сварщик

5. 
Семейное
положение: не женат

6. 
Место жительства:
…………………………

7. 
Дата поступления
в клинику:

Жалобы больного

Больной жалуется на
незначительное онемение в ногах, мышечную слабость в ногах.

Анамнез болезни

В середине марта 2011
года перенёс ОРВИ. За медицинской помощью не обращался. 20 марта 2011 года
почувствовал общее недомогание, слабость, появилось онемение в ногах. 27 марта
2011 года онемение поднялось до уровня груди, появилась слабость в ногах.

Общий анамнез

Родился в 1987 году в
Рязанской области в рабочей семье.

Рос и развивался в
соответствии с возрастом. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, после
чего закончил училище, получил профессию сварщика. Служил в армии, вредностей
не отмечает. Работает начальником производства, проффесиональных вредностей
нет. Бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит,
употребление алкоголя умеренное. Употребление наркотиков отрицает.

Отец умер от сердечной
недостаточности. Мать умерла от алкогольной интоксикации. Есть два брата: 31 и
33 года.

Перенесённые заболевания:
ОРВИ, грипп. Травмы отрицает. Операций не было. Умственные и психические
перенапряжения отрицает. Заболевания неврологического характера у ближайших
родственников отрицает.

Аллергические реакции
отрицает.

Общее состояние
больного

Состояние
удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и
времени ориентируется, адекватно отвечает на задаваемые вопросы. Лицо
спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 179 см, вес 89 кг.

Кожные покровы: цвет
обычный. Рубцов нет. Трещины, язвы, сосудистые звёздочки отсутствуют. Видимых
на глаз опухолей нет. Влажность кожных покровов обычная. Оволосение по мужскому
типу. Ногти овальные, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.

Слизистые оболочки:
окраска нормальная, без изъязвлений и высыпаний.

Подкожная клетчатка:
развита умеренно, равномерно. Отёков нет.

Лимфатическая система:
подчелюстные лимфоузлы не пальпируются, подмышечные не увеличены, подключичные
и надключичные не пальпируются, подколенные не увеличены. Болезненности при
пальпации нет. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышцы: развиты умеренно,
равномерно. Болезненности при ощупывании нет. Тонус мышц нормальный.

Кости: форма костей
черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации
и поколачивании по грудине, рёбрам, трубчатым костям, позвонкам, костям таза
нет.

Суставы: боли
отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над
суставами и температура на ощупь нормальные. Движения активные, свободные.
Хруста при активных и пассивных движениях нет.

Зев спокоен. В лёгких
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 минуту.

Сердечные тоны
приглушены, ритм правильный. Чсс 76 в минуту,АД 140/90 мм рт ст.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.

Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Стул и диурез в норме.

Неврологический статус

Психика

Сознание ясное,
ориентирован в пространстве и времени. Настроение ровное. Память сохранена.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом
Кернига, симптомы Брудзинского отрицательные.

Черепномозговые нервы

I пара – обонятельный
нерв. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – зрительный
нерв. Острота зрения не снижена. Цветоощущение не нарушено. Выпадение полей
зрения не выявлено.

III, IV, VI пары –
глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Зрачки правильной формы,
величины, равномерные. Объём движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз
полный. Косоглазия нет. Парезы и параличи взора не выявлены. Прямая и
содружественная реакция зрачков на свет живая, симметричная. Проба на
конвергенцию и аккомодацию не нарушена.

V пара – тройничный нерв.
Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва
(надглазничная, подглазничная, подбородочная) отсутствует. Боли и парестезии в
области лица нет. Болевая, температурная, тактильная чувтвительность кожи лица,
слизистой рта, носа, языка сохранена. Вкус на передних 2/3 языка сохранён.
Жевательная мускулатура в норме. Движения нижней челюсти свободные. Роговичный,
конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены.

VII пара – лицевой нерв.
Лицо симметричное. Слезотечения нет.

VIII пара – слуховой
нерв. Слух не снижен. Шума в ушах, гиперакузии, головокружения нет. Нистагм не
выявлен.

IX – X пары –
языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание нормальное. Звучность голоса
нормальная. Подвижность мягкого нёба достаточная. Вкус на задней трети языка
нормальный. Саливация в норме. Нёбный, глоточный рефлексы сохранены,
равномерны.

XI пара – добавочный
нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц
нормальный. Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч,
при сближении лопаток сохранён.

XII пара – подъязычный
нерв. Внешний вид языка нормальный. Положение языка при высовывании по средней
линии. Объём активных движений языка стороны, вверх, вниз полный. Произношение
чёткое, ясное.

Двигательная сфера

Атрофий, гипертрофий мышц
нет. Фибриллярные и фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Незначительный
парапарез нижних конечностей. Контрактуры нет. Мышечный тонус нормальный.
Пассивные движения возможны в полном объёме. Феномен «зубчатого колеса» не
наблюдается. Синкинезии нет. Гиперкинезы и гипокинезы не отмечены.

Координация движений:
пальце-носовая и пяточно-коленная пробы точные. Больной устойчив в позе
Ромберга. Походка без особенностей.

Рефлекторная сфера

Рефлексы лучезапястный,
сухожилия бицепса, трицепса, нормальной амплитуды, одинаковы справа и слева.
Усиленны ахилловы и коленные рефлексы с расширением рефлексогенной зоны.

Брюшные рефлексы снижены,
подошвенные рефлексы живые, равномерны. Патологические стопные рефлексы
Бабинского положительны. Клонусы стоп отсутствуют. Патологические рефлексы на
руках не выявлены. Хватательного рефлекса нет. Рефлексы орального автоматизма,
защитные рефлексы не выявляются.

Чувствительная сфера

Боли отсутствуют.
Болезненности при надавливании на нервные стволы нет. Антальгической позы у
больного не наблюдается.

У больного наблюдается
двустороннее расстройство поверхностных видов чувствительности по
проводниковому типу. Больной отмечает чувство онемения в нижних конечностях.
Выше уровня реберной дуги все виды чувствительности сохранены.

Расстройств корковых
функций не выявлены.

Вегетативная нервная
система

Кожа обычной окраски.
Трофических изменений нет. Дермографизм белый, не стойкий. Потоотделение
нормальное. Глазо-сердечный в норме. Экзофтальма нет. Симптом Горнера отрицательный.
Ортостатическая проба в норме.

Данные параклинических
исследований

1.  ОАК (07.04.11)

— эритроциты: 5,0 – 1012/л

— Hb: 156 г/л

— лейкоциты: 17,4 — 109/л

— нейтрофилы:

а) палочкоядерные: 2

б) сегментоядерные: 85

— лимфоциты: 9

— моноциты: 4

— СОЭ: 2 мм/ч

2. Анализ ликвора на
плёнку (07.04.11)

В течение 24 чч плёнка не
образовалась

3. Глюкоза крови
(06.04.11): 4,1 ммоль/л

4. Общий анализ ликвора
(06.04.11)

Сахар: 4мл,б/цветн.,
прозрачный

Белок: 0,14 г/л

Цитоз: 1 кл/1 ммоль

Cl: 113 ммоль/л

5. ОАМ (05.04.11)

Цвет: желтый, реакция:
кислая ; прозрачная, белок: 0

Микроскопия:

— эпителиальные клетки
плоские: 0,1

— лейкоциты: 0,1

6. МРТ Заключение:
Остеохондроз грудного отдела позвоночника; выявленные изменения в спинном мозге
следует дифференцировать между проявлением демиелинезирующего процесса,
спинальным инсультом и опухолью.

7. ЭКГ (05.04.11)

Заключение: Ритм
синусовый. Вертикальное положение ЭОС.

Топический диагноз

Исходя из того, что у
пациента наблюдается спастический парапарез нижних конечностей, выявляются
положительный симптом Бабинского, усиление коленных и ахилловых рефлексов с
расширением рефлексогенной зоны, определяется недиссоциированное расстройство
чувствительности по проводниковому типу (снижение всех видов чувствительности
ниже уровня реберной дуги), можно сделать вывод о двустороннем поперечном
поражении спинного мозга на уровне грудного отдела.

Предварительный
диагноз

Острый миелит грудного
отдела

Дифференциальный
диагноз

Заболевание необходимо
дифференцировать с эпидуритом. В сомнительных случаях следует прибегать к
эксплоративной ламинэктомии. При эпидурите имеет место быть гнойный очаг в
организме, появляются корешковые боли, синдром нарастающей компрессии спинного
мозга.

Также острый миелит
следует отличать от полирадикулоневрита Гийена-Барре, который отличается
отсутствием проводниковых нарушений чувствительности, спастических явлений и
тазовых расстройств.

Опухоли спинного мозга
отличаются медленным течением, с четко очерченной стадией корешковых болей,
наличием белково-клеточной диссоциации в цереброспинальной жидкости, блока при
ликвородинамических пробах.

Геатомиелия и
гематоррахис возникают внезапно, не сопровождаются подъёмом температуры; при
кровоизлиянии под оболочки возникают менингеальные симптомы.

Окончательный диагноз

Миелит на уровне грудного
отдела спинного мозга

Этиология и патогенез
заболевания

Выделяют миелиты
инфекционные, интоксикационные и травматические. Инфекционные миелиты могут
быть первичными, вызванными нейровирусами (Herpes zoster, вирусы полиомиелита, бешенства), обусловленными
туберкулёзным или сифилитическим поражением. Вторичные миелиты возникают как
осложнение общеинфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тиф, пневмония,
грипп) или какого-либо гнойного очага в организме и сепсиса. При первичных
инфекционных миелитах инфекция распространяется гематогенно, поражению мозга
предшествует виремия. В патогенезе вторичных инфекционных миелитов играют роль
аллергический фактор и гематогенный занос инфекции в спинной мозг.

Лечение

Антибиотик:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. №7 in flac

S. Вводить в/м по 1г 1р/д,

растворив в 2 мл 0,5%

раствора новокаина

#

Rp.: Sol.
Novocaini 0,5%

pro inject
2 ml

D.t.d №7

S. Для растворения

цефтриаксона

#

Глюкокортикоидный
препарат:

Rp.: Metypred 100,0

D.t.d №10 in flac

S. Вводить в/в капельно,

растворив в 1000 мл

5% раствора глюкозы

#

Rp.: Sol.
Glucosae 5%

pro inject
1000 ml

D.t.d. №10

S. Для растворения

метипреда

#

Антиоксидантное средство:

Rp.: Sol. Mexidoli 5%

pro inject
2 ml

D.t.d. №10

S. Вводить в/в струйно

медленно

#

Препарат витамина В1:

Rp.: Sol. Tiamini chloride 2,5%

pro inject
1 ml

D.t.d. № 10

S. Вводить в/м по 1 мл 1 р/д

миелит грудной отдел
спинной мозг

Эпикриз

Больной _________________
1987 года рождения находится с 04.04.2011 г. по настоящее время в неврологическом
отделении с диагнозом миелит на уровне грудного отдела спинного мозга.

При поступлении жалобы на
незначительное онемение в ногах, мышечную слабость в ногах.

При поступлении в
неврологическом статусе:

Сознание ясное,
координация в норме, спастический парапарез нижних конечностей, положительный
симптом Бабинского, усиление коленных и ахилловых рефлексов с расширением
рефлексогенной зоны, определяется недиссоциированное расстройство
чувствительности по проводниковому типу (снижение всех видов чувствительности
ниже уровня реберной дуги).

Проведено исследование:
ОАК (лейкоцитоз 17,4*109), ОАМ в норме, ЭКГ в норме, анализ ликвора на плёнку:
в течение 24 чч плёнка не образовалась, ОАЛ в норме, МРТ (Заключение:
Остеохондроз грудного отдела позвоночника; выявленные изменения в спинном мозге
следует дифференцировать между проявлением демиелинезирующего процесса,
спинальным инсультом и опухолью).

Проведено лечение:
Метипред в/в капельно, Мексидол в/в, Цефтриаксон в/м, Тиамина хлорид в/м.

После проведенного
лечения состояние больного улучшилось.

Прогноз на выздоровление,
жизнь и работу благоприятный.