Введение
Рентгеновское
излучение, невидимое излучение, способное проникать, хотя и в разной степени,
во все вещества. Представляет собой электромагнитное излучение с длиной волны
порядка 10–8 см.
Как и видимый
свет, рентгеновское излучение вызывает почернение фотопленки. Это его свойство
имеет важное значение для медицины, промышленности и научных исследований.
Проходя
сквозь исследуемый объект и падая затем на фотопленку, рентгеновское излучение
изображает на ней его внутреннюю структуру. Поскольку проникающая способность
рентгеновского излучения различна для разных материалов, менее прозрачные для
него части объекта дают более светлые участки на фотоснимке, чем те, через
которые излучение проникает хорошо.
Так, костные
ткани менее прозрачны для рентгеновского излучения, чем ткани, из которых
состоит кожа и внутренние органы.
Рентгеновское
излучение было открыто немецким физиком В. Рентгеном (1845–1923).
Его имя
увековечено и в некоторых других физических терминах, связанных с этим
излучением: рентгеном называется международная единица дозы ионизирующего
излучения; снимок, сделанный в рентгеновском аппарате, называется
рентгенограммой; область радиологической медицины, в которой используются
рентгеновские лучи для диагностики и лечения заболеваний, называется
рентгенологией.
1. Методика
рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная
кишка является начальным отделом тонкой кишки, начинается от привратника
желудка и в виде подковы окружает головку поджелудочной железы. Различают несколько
отделов двенадцатиперстной кишки: верхнюю часть, нисходящую часть,
горизонтальную (нижнюю) часть входящую часть. Примыкающий к привратнику отдел образует
расширение, носящее название луковицы двенадцатиперстной кишки. Все отделы
двенадцатиперстной кишки, е верхней части, расположены забрюшинно.
Верхняя часть
прилежит к желчному пузырю, соприкасается с головкой поджелудочной железы и
поперечной ободочной кишкой, нисходящая часть прилежит к правой почке, восходя –
к брюшной аорте. Рельеф слизистой оболочки представлен циркулярными складками,
которые в рентгеновском изображении образуют «перистый рисунок».
Исследование
двенадцатиперстной кишки начинают с момента поступления в нее взвеси сульфата
бария из желудка. При спазме привратника и гипертонии желудка переход
контрастной массы в кишечник задерживается. Спазм привратника можно снять
приемом нескольких глотков теплого сульфата бария или применением
медикаментозных средств (2% раствор дибазола или 0,1% раствор атропина по 1 мл
подкожно).
Двенадцатиперстная
кишка на всем протяжении, а также большая и малая кривизна луковицы обычно
хорошо видны при обследовании больного в правом косом положении, а также в
положении на животе. В этих же проекциях с применением дозированной компрессии
наиболее выгодно исследовать рельеф слизистой луковицы и остальных отделов
двенадцатиперстной кишки, включая переход ее в тощую. Контур передней и задней
стенок луковицы лучше всего виден в левом косом положении исследуемого. При
высоком расположении желудка, когда луковица повернута кзади, ее удобнее
исследовать, повернув больного спиной к экрану (в заднем левом лопаточном
положении). Для изучения луковицы в условиях двойного контрастирования
применяется исследование больного в положении на спине с поворотом на левый бок.
В дальнейшем
эта методика дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии
двенадцатиперстной кишки была несколько видоизменена: для получения гипотонии
вводят внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция и 1 мл 0,1%
раствора атропина. К анестезии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в
этом случае прибегают, а взвесь сульфата бария специально не подогревают.
Через 10 мин
после внутривенной инъекции 10% раствора хлористого кальция и 0,1% раствора
атропина через зонд шприцем Жане в двенадцатиперстную кишку вводят 350 – 450 мл
обычной контрастной массы комнатной температуры. Больной находится во время
этой процедуры в горизонтальном положении на спине.
Снимки
производят под контролем экрана в положении больного на спине, на животе, а также
в косых проекциях, рельеф слизистой оболочки изучают без дополнительного отсасывания
сульфата бария из кишки, но с обязательным введением в нее 400–500 мл воздуха.
Дуоденографию
без зонда, как правило, применяют при наличии выраженных функциональных изменений,
затрудняющих тугое заполнение. Фармакологические препараты вводят подкожно
(1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или — 6 мл 0,1% раствора метацина) или внутривенно
(1 мл 0,1% раствора сульфата атропина). Затем больной выпивает порцию
контрастной взвеси, и кишку исследуют в разных положениях. Гипотония кишки
наступает после подкожного введения препарата через 20–25 мин, а после
внутривенного – через 7–10 мин. Последнее время вместо атропина метацина стали
широко применять аэрон (1–2 таблетки под язык).
2. Методика
рентгенологического исследования тонкой кишки
Брыжеечная
часть тонкой кишки делится на два отдела тощую и подвздошную кишку. Длина
свободного края брыжейки доставляет около 5 м, вследствие этого тонкая
кишка как бы «гофрирована», образует многочисленные петли. Тощая кишка
размещена в пупочной и левой подвздошной областях, подвздошная кишка в полости
малого таза и правой подвздошной области.
Исследование
тощей и подвздошной кишки проводится как в стационарных, так и в амбулаторных
условиях. Методик исследования много. Наибольшее признание на практике получила
следующая.
Больной
принимает обычную стандартную взвесь сульфата бария. Тонкую кишку исследуют по
мере поступления в нее контрастной массы из желудка (после тщательного изучения
двенадцатиперстной кишки). С интервалами в 15–30 мин изучают проходимость
петель, их расположение и смещаемость, характер двигательной функции кишки, ее
тонус, а также рельеф слизистой оболочки.
При дистонии
и дискинезии тонкой кишки важно установить время перехода контрастной массы в
слепую кишку (в норме – к концу 3-го – началу 4-го часа), а также время, в
течение которого полностью опорожняется тонкая кишка (в норме – через 6–7 ч).
Во всех случаях необходимо тщательно исследовать конечные петли подвздошной кишки,
где нередко локализуется патологический процесс.
Тощую кишку
удобнее исследовать в вертикальном положении больного, подвздошную – в
горизонтальном (иногда даже с приподнятым тазом). В горизонтальном положении
чаще всего производят обзорные и прицельные снимки. Однако для полноценного
исследования необходимо изучение тонкой кишки обязательно и в вертикальном, и в
горизонтальном (на спине, на животе) положениях больного. В зависимости от цели
в ряде случаев прибегают к исследованию больного и в латеропозиции (на правом и
левом боку).
Для
полноценного изучения рельефа слизистой оболочки обзорные и прицельные снимки
надо производить с максимально короткой выдержкой (быстрые движения петель кишки).
При подозрении на заболевание терминальных
петель подвздошной кишки рекомендуется дать больному дополнительную порцию
взвеси сульфата бария (100 г. в 1 стакане воза 8–9 ч до исследования
(имеется в виду исследование кишечника через 24 ч после изучения
вышележащих отделов пищеварительного тракта). Такая методика позволяет контрастировать
илеоцекальный отдел кишечника и детально исследовать его состояние.
Методика
фракционного заполнения тонкой кишки состоит в следующем. Больной принимает
внутрь стандартную взвесь сульфата бария (200 мл) небольшими порциями (одна столовая
ложка) каждые 10–15 мин. После каждого приема контрастной массы
производится рентгеноскопия, а при показаниях – и рентгенография кишечника. Исследование
длится 3–6 ч.
При
длительном пилороспазме для лучшего перехода конрастной массы в тонкую кишку
рекомендуется применять спазмолитические вещества (например, 1 мл 2% раствора дибазола
или 0,1% раствора атропина подкожно).
При помощи
указанных методик далеко не всегда удается достигнуть равномерного и тугого
заполнения петель тонкой кишки на большом протяжении. Лучшие результаты получаются
при рентгенологическом исследовании тонкой кишки после введения в нее контрастной
массы через зонд (зондовая энтерография).
Стандартную
взвесь сернокислого бария медленно вводят непосредственно в просвет двенадцатиперстной
или тощей кишки через удлиненный дуоденальный зонд с помощью шприца или воронки
большой емкости под контролем рентгеноскопии в горизонтальном положении
больного. Количество взвеси определяется объектом (ребенок, взрослый) и целями
исследования и составляет обычно 600–1000 мл. В процессе исследования кишечных
петель производят обзорные и прицельные снимки.
Обычно
контрастная масса заполняет всю топкую кишку в течение 10–12 мин. Затем начинают
заполняться последовательно слепая, восходящая и другие отделы толстой кишки.
При этом
представляется возможным судить о положении, форме, величине, контурах,
проходимости и подвижности кишечных петель, а также об эластичности их стенок.
Данную методику рекомендуется применять при распознавании опухолей тонкой кишки
и определении их локализации, а также для установления уровня частичной
непроходимости тонкой кишки и выяснения ее природы (опухолевые или рубцовые
стенозы и др.).
Тугое
заполнение контрастной массой терминальных петель подвздошной кишки может быть
достигнуто во время ретроградного контрастирования толстой кишки с помощью
клизмы. Контрастную массу при этом нужно вводить под несколько большим, чем обычно,
давлением, в положении больного па правом боку. В результате растяжения стенок слепой
кишки складки заслонки расходятся и взвесь сульфата бария легко проникает в
подвздошную кишку. Свободное поступление контрастной массы из слепой кишки в подвздошную
может быть достигнуто с помощью фармакологических средств, вызывающих гипотонию
кишечника.
С этой целью
за 15 мин до контрастной клизмы больному вводят внутривенно 10 мл 10% раствора
глюконата кальция (а при его отсутствии – хлористого кальция) и 1 мл 0,1%
раствора атропина. Действием атропина устраняется спазм заслонки и создаются
благоприятные условия для поступления контрастной массы из слепой кишки в
подвздошную. При этом контрастное вещество применяется в таком же количестве,
что и при обычной ирригоскопии. В необходимых случаях можно ввести в толстую
кишку (после ее опорожнения от сульфата бария) газ, который обычно свободно
проникает в подвздошную кишку и позволяет получить пневморельеф ее слизистой
оболочки. Эта методика показана при подозрении на поражение илеоцекальной
области кишечника.
рентгенологический исследование кишка патология
3. Методика
рентгенологического исследования толстой кишки
Толстая кишка
состоит из трех отделов: слепой, ободочной и прямой кишки. В. свою очередь,
ободочная кишка подразделяется на четыре части: восходящую ободочную, по 
перечную ободочную, нисходящую
ободочную и сигмовидную ободочную. Длина толстой кишки 100–150 см, диаметр
2–8 см. Продольные мышечные пучки образуют на толстой кишке три полосы – ленты.
В промежутках между лентами ui кишки образует вздутия – гаустры. В прямой кишке
гаустр нет. Рельеф слизистой оболочки толстой кишки зависит от степени сокращения
мускулатуры. После опорожнения кишки при ее полном спадении выявляется картина
кружевного рельефа.
Восходящая и
нисходящая ободочные кишки, а также дистальный отдел прямой кишки расположены
забрюшинно и брыжейки не имеют, в то время как поперечная ободочная, сигмовидная
и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутрибрюшинно и поэтому обладают
большой подвижностью.
Контрастирование
толстой кишки достигается двумя способами: приемом взвеси сульфата бария внутрь
или введением с помощью клизмы. Для получения исчерпывающих рентгологических
данных о морфологии и функции кишечника нужно по показаниям применять обе
методики.
Моторную
функцию толстой кишки, тонус, расположение и подвижность различных ее отделов
обычно исследуют через 24 ч после приема внутрь взвеси сульфата бария.
Больного предупреждают, чтобы он задержал стул. Если же у него будут сильные
позывы к дефекации, следует разрешить ему опорожнить кишечник, так как контрастная
масса в подобных случаях обычно скапливается только в дистальных отделах кишки.
Заключение
Исследование
толстой кишки с применением контрастной клизмы проводят лишь после тщательной
подготовки больного, так как остатки каловых масс и слизи затрудняют
исследование и истолкование полученных данных.
Контрастная
масса (из расчета 300–400 г. сульфата бария па 1000 мл теплой воды)
вводится медленно под контролем рентгеноскопии. По мере ретроградного
заполнения кишки изучают ее проходимость, положение, размеры, эластичность
стенки и характер контуров. Пока весь кишечник не заполнится контрастной
взвесью, пальпировать живот не рекомендуется: кожно-висцеральные рефлексы могут
вызвать длительный спазм кишки и тогда не удастся заполнить ее рентгеноконтрастной
массой равномерно.
Заполнение
различных отделов кишки облегчается, если больной сделает несколько глубоких
вдохов или осторожно повернется вначале на левый, а затем на правый бок. Для
исследования петель сигмовидной кишки и особенно ректосигмоидальной области
целесообразно после того, как введение сульфата бария закончено, повернуть
больного животом вниз (через левый бок).
В этом
положении петли кишки выходят из малого таза и туго заполняются контрастной
массой.
Если больному
трудно удерживать клизму, наконечник следует плотно обложить ватой или вводить
контрастную взвесь в положении больного на животе.
Для изучения
рельефа слизистой оболочки кишки надо опорожнить ее от введенной контрастной
массы. Лучше всего это достигается физиологическим путем (дефекация), причем
значительно удлинять время «между введением взвеси сульфата бария и
опорожнением кишки не рекомендуется. После того как достигнуто максимальное
опорожнение кишки, производят обзорные и прицельные снимки ее различных
отделов. При этом большое значение имеют пальпация и дозированная компрессия.
Литература
1.
Кишковский А.Н.,
Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника: (Руководство). – М.:
Медицина, 1993 — 258 с.
2.
Линденбратен Л.Д. Наумов Л.Б. Медицинская
рентгенология. – М.: Медицина, 1997 – 131 с.
3. Михайлов А.Н. Средства
и методы современной рентгенографии. Практическое руководство. Минск:
Белорусская наука, 2000 – 89 с.
4.
Соколов В.М
Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. Издание 5 дополненное и
исправл. – М.: Медицина, 1990 — 136 с.