Изменения основных параметров гомеостаза
в организме женщины при заболеваниях шейки матки и их зависимость от этиопатогенетических
факторов

В конце 60-х годов XIX в. К. Бернар
выдвинул представление о постоянстве внутренней среды (гомеостазе) как условии
свободной жизни, подчеркивая тем самым огромное значение этого постоянства для
жизнедеятельности организма. У. Кеннон (1878) сформулировал само понятие
гомеостаза (от греч. homeo
—
подобный, постоянный; stasis
— состояние).
Оно означает не только постоянство различных физиологических констант
организма, но и включает процессы адаптации и координации физиологических
процессов, обеспечивающих единство как в норме, так и при патологии, или
процесс саморегуляции организма как целостной системы, или создающий устойчивое
состояние целостного организма. В норме и при патологии в поддержании гомеостаза
принимают участие нервные, эндокринные, биохимические, иммунологические,
генетические механизмы, а также ряд других факторов (микроциркуляция, система
крови и гемостаза, детоксикация, тепловой гомеостаз, структурные основы,
стресс).

Различные факторы экзогенного и
эндогенного характера способны вызывать избирательные изменения отдельных
параметров (механизмов) гомеостаза в организме и сопровождаться возникновением
и развитием ДФЗ, предраковых состояний и рака органов PC.

Несмотря на большое количество
исследований по поражениям ШМ как органа-мишени, все они в разные годы были
посвящены вопросам первичной и вторичной профилактики рака.

Первичная профилактика РШ
М, как уже указывалось ранее, основана на устранении канцерогенных и
коканцеро-генных факторов. Основная цель вторичной профилактики РШМ состоит в
своевременном выявлении и лечении ДФЗ и предраковых заболеваний,
прекпинического рака.

Биоархитектоника ШМ и роль ее
травматических повреждений

Многочисленные исследования подтверждают
значимость нормальной анатомо-физиологической целости ШМ в осуществлении
репродукции женщины и важной роли ее травмы (при нормальных, осложненных родах,
абортах, после хирургических манипуляций) в формировании фоновых, предраковых
заболеваний, внутриклеточного рака и РШМ. Частота травматических повреждений ШМ
колеблется от 5,6 до 30 % случаев.

Результаты зашивания разрывов ШМ после
родов не всегда благоприятны. У 9—50 % женщин заживление происходит вторичным
натяжением с образованием грубых Рубцовых деформаций тканей и значительными
дефектами мышечного слоя. Вместе с тем не всегда утешительны и результаты реконструктивно-пластических
операций по полному восстановлению нарушенной биоархитектоники ШМ (88″,9 %
случаев).

После перенесенного искусственного
аборта частота развития патологических изменений в органе-мишени относительно
велика (91,3 % случаев), что требует выполнения специальных профилактических
мероприятий по оптимизации операции, профилактике осложнений после нее и снижению
частоты неблагоприятных последствий.

После возникновения анатомических
повреждений ШМ при осложненных родах в органе — мишени (матка) относительно
легко возникают воспалительные изменения в виде цервицита и эндометрита. При
этом длительное существование выворота (эктропиона) в ШМ приводит к развитию
сложного патологического процесса, который в дальнейшем обусловливает
возникновение тяжелых клинических прояв — 27 лений и функциональных нарушений.
Так создаются условия для развития гиперпластических процессов в органе.

Повреждение ШМ одновременно
сопровождается нейро-трофическими расстройствами в тканях, что также является
предрасполагающим моментом в возникновении предрака и рака. Аналогичное
значение имеет истмико-цервикальная недостаточность различного происхождения —
органическая, смешанная, функциональная.

В современных условиях изучены
вероятность развития травмы ШМ в родах в зависимости от различных повреждающих
факторов и степень их значимости в прогностическом плане.

Патоморфологами выполнены исследования
по интра-органному кровообращению в ШМ в норме, при Рубцовых деформациях и
железисто-мышечной гипертрофии органа. Было установлено, что при указанных
видах патологии биоархитектоники органа в кровеносных сосудах его имеются
склероз и запустевание. У 30 % больных наблюдается ангиоматоз (очаговый,
диффузный), возникающий на фоне выраженного склероза или отека стромы.
Существованием ангиоматоза объясняют большую частоту кровотечений,
сопутствующих пластическим операциям по поводу Рубцовых деформаций органа, а
также формирование синдрома коагулированной шейки матки. Тотальная перестройка
кровеносных сосудов с изменением метаболизма выявлена также и при
гипертрофическом удлинении, или элонгации, ШМ.

Воспалительные заболевания женских
половых органов

гомеостаз матка
предраковый заболевание

Занимают первое место (55—70 %) в
структуре гинекологической заболеваемости. Их общепринято подразделять на
неспецифические (банальные) и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
Вопросы нормального видового состава микрофлоры половых путей и его зависимости
от ряда факторов детально освещены в предыдущем разделе.

Воспалительные заболевания женских
половых органов оказывают существенное влияние не только на детородную, но и на
другие функции женского организма. Необходимо подчеркнуть, что инфицированность
гениталий, в частности влагалища, вульвы, шейки матки (нижняя треть), не
является патологическим состоянием. При этом влагалище и заболеваниях ШМ
инфицированность у женщин составляет 71,2 ± 2,1 % случаев, а у половых
партнеров — 69,2 ± 2,2 %.

Воспаления ШМ (цервицит) и влагалища
(кольпит, вагинит), как правило, сочетаются между собой, но могут существовать
и самостоятельно. Кроме того, воспаление в органе (ШМ) может быть следствием
воспалительного процесса в верхнем отделе полового тракта. Как самостоятельные
нозологические формы кольпит и цервицит чаще встречаются при нарушении основных
барьерных механизмов половой системы и предшествуют иным доброкачественным и
предраковым заболеваниям ШМ. В других случаях цервицит сопутствует
предопухолевым и/или опухолевым процессам.

Из патоморфологических источников
известно, что для возникновения воспаления в органе необходимо наличие
вирулентного возбудителя, восприимчивого макроорганизма с ослабленной иммунной
системой и нарушения барьерных механизмов PC.
При этом способствующими факторами являются: нарушение обмена веществ,
соматическая патология, хронические инфекции, гипофункция яичников, стресс,
травма, переохлаждение и перегревание, ожирение и интоксикации. Доминирующим фактором
служит банальная инфекция, которая в современных условиях носит полимикробный
характер.

Воспалительная реакция в органах-мишенях
PC проходит в своем развитии
общеизвестные стадии альтерации, экссудации и пролиферации. Процессы
пролиферации возникают очень рано и усиливаются по мере длительности
воспаления. При этом вовлекается эпителиальный компонент (железистый эпителий
эндометрия, эндоцервикса, маточных труб, покровный эктоцервикса и влагалища).
При определенных условиях пролиферация бывает избыточной, с образованием
грануляционной ткани, а иногда — патологической. В итоге в органах-мишенях PC
возникают диспла-стические процессы в слизистой оболочке, пролиферация и
атипизм железистого эпителия эндоцервикса. Воспалительная реакция в строме
сопровождается дистрофическими процессами в клетках паренхимы, а при
длительности процесса — развитием соединительной ткани, склерозом сосудов,
нарушением биохимизма и функции органа.

Воспаление, ограниченное эндоцервиксом (эндоцервицит),
может протекать в острой и хронической формах, сопровождаться эпидермизацией
(плоскоклеточной метаплазией), которая возникает в результате пролиферации
базальных клеток (расположены под высоким цилиндрическим эпителием) с
последующей дифференцировкой клеток. Распространение воспалительного процесса с
эндоцервикса на эктоцервикс ведет к эксфолиации ее МСЭ, возникновению истинной
эрозии с последующим превращением в псевдоэрозию. Однако в последние годы роль
воспалительной реакции в генезе цервикальных эктопий пересмотрена. Воспаление
не является главным, а носит второстепенный и не всегда обязательный характер.
Согласно современным взглядам, развитие эктопии на ШМ носит сложный, чаще
дис-гормональный, характер при одновременном участии иммунных факторов.

Цервикальный эпителий эктопии или
участки зоны трансформации (эпидермизации) в кислой среде влагалища рано или
поздно подвергаются воспалительной реакции. Плоскоклеточная метаплазия является
непрямой и проходит стадию незрелой и зрелой метаплазии, часто сопровождается
диспластическими изменениями. Однако предраковые состояния ШМ не являются
особенностями, присущими только эндо-, экзоцервициту или псевдоэрозии.
Дисплазии (базальноклеточная гиперактивность) могут возникать также на фоне
лейкоплакии (дискератоза) из базальных и парабазальных клеток предшествующего
МСЭ.

Современными исследованиями выявлен
более высокий пролиферативный и пластический потенциал эпителия в очаге
поражения Ш М в виде эндоцервикоза у больных с признаками инфицирования нижнего
отдела половой системы. При этом тенденцию к росту частоты предрака и РШМ
объясняют ростом числа инфекции, передающихся половым путем (ИППП), как
абсолютных патогенов.

Известно, что при дисплазиях ШМ
происходит усиление пролиферативной активности клеток, отмечаются изменения
нуклеопротеидов, синтеза белков с последующим на — 30 рушением дифференцировки
клеток. При этом адекватное активное противовоспалительное лечение после
прогнозирования дисплазий является мерой профилактики РШМ. Наибольшее
количество современных зарубежных и отечественных публикаций посвящено
взаимосвязи абсолютных патогенов и патологии ШМ, а также проблемам, решениям и
задачам, связанным с так называемым синдромным ведением ИПППпри болезнях ШМ.
Доказано, что данный подход имеет свои достоинства и недостатки, различную
приемлемость для стран с разным экономическим развитием.

В возникновении предрака и РШМ наиболее
значимой является вирусная инфекция в виде ВПЧ и ВПГ. Доказано, что ВПЧ
является агентом, отвечающим за возникновение и прогрессирование предраковых
состояний ШМ, при этом репликация вируса всегда связана с процессом
дифференци-ровки эпителия и кератиноцитов. Он действует на начальных этапах
канцерогенеза половых путей. Через иммуносупрессию ВПЧ может взаимодействовать
с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а с ВПГ — синергично, но на более
поздних стадиях болезни. Общеизвестно, что профессия дисплазии в рак — сложный
и многоступенчатый процесс, протекающий с участием двух групп кофакторов:
вирусной (ВИЧ, ВПГ, цитомегаловирус) и невирусной природы (предвестники ВПЧ-инфекции
— хламидии, гонококки, трихомонады, трепонемы; сексуальные факторы; возраст;
курение; гормональный статус и беременность; использование оральных
контрацептивов; эндометриоидная болезнь; облучение шейки матки; дефицит
витаминов А, С, Р-каротина, фолиевой кислоты; тип гистосовместимости).

Л. М. Исакова (1990) и И. М. Иванова
(1998) провели комплексное исследование женщин с патологией ШМ на выявление
цитоморфологическим методом ВПЧ. Была доказана высокая частота существования
субклинических форм ВПЧ-инфекции, широкий спектр ее клинических проявлений,
связь последних с дисплазией разной степени выраженности и зависимость
клинических особенностей течения от тяжести предопухолевого процесса.

За последнее десятилетие появилось
большое количество сообщений, посвященных изучению герпетическихпоражений
генитального тракта и их связи с онкологическими заболеваниями. В результате
выполненных вирусологических, серо-эпидемиологических, иммунологических,
молекулярно-биологических исследований установлена способность ВПГ — 2
индуцировать хромосомные аберрации и трансформацию клеток, проявляя свою
канцерогенность. Длительно персистируя в тканях, вирус выступает в роли
кофактора в индукции опухолей у человека. Исследования, проведенные у человека
Я. В. Бохманом (1989), Т. А. Посевой (1991), констатировали, что у 81 % больных
Р Ш М , у 72 % — дисплазиями и у 81 % промискуитетной группы (начало половой
жизни до 16 лет с частой сменой половых партнеров) выявляются антитела ВПГ — 2.

Хламидийная инфекция занимает
одно их первых мест в структуре ИППП. Хламидии — облигатные внутриклеточные
паразиты, обладающие тропизмом к эпителиальным клеткам. Их этиологическая роль
в генезе первичных цер-вицитов доказана. Установлено, что хламидийная инфекция
сочетается с заболеваниями ШМ в 49 % случаев, а частота выявления антител к
хламидиям при предраке и РШМ значительно выше, чем у здоровых женщин.

Тем не менее многие аспекты взаимосвязи
хламидийной инфекции и заболеваний ШМ еще окончательно не выяснены и требуют
комплексного подхода не только к диагностике, но и к их лечению. Ясно одно, что
инфицирование хламидиями наступает в период персистирования доброкачественных
заболеваний ШМ (эктопии, различные стадии метаплазии) либо в постдеструктивном
периоде лечения лейкоплакий, эндометриоза, кондилом.

Менее изучена проблема сочетания
заболеваний ШМ с другими патогенами (трихомонада, грибы, анаэробы, микоплазма).
Установлено, что они самостоятельно либо в сочетаниях с другими возбудителями
могут вызывать в органе-мишени (ШМ) специфическую воспалительную реакцию.
Известно, что многие из них являются комменсалами (обитателями) нижнего отдела
полового тракта. Однако при определенных общих и местных условиях у женщин,
страдающих иммунодефицитами и гормональным дисбалансом, указанные возбудители
могут вызывать заболевания, вт.ч. и в Ш М .

Проблема регуляции фертильности. Имеет
не меньшее онкологическое значение в разных возрастных периодах у женщин,
использующих современные методы контрацепции. Известно, что роды и, особенно,
аборты после 40 лет в 2,2 раза повышают риск рака молочной железы. В
премено-паузе возрастает также частота ановуляции и гиперстимуляции овуляции.
Поэтому у женщин до 40 лет основным инструментом профилактики гинекологического
рака является устранение ановуляции и лечение эндокринного бесплодия. После 40
лет гормональная терапия должна быть направлена на снятие в тканях-мишенях
гиперэстрогенного влияния и ликвидацию гиперстимуляции овуляции.

Проведение последней всегда сопряжено с
рядом трудностей из-за множества противопоказаний в этой возрастной группе.
Доказано, что стероидная контрацепция в 1,5—2,5 раза снижает риск рака
яичников, эндометрия, молочных желез. Вместе с тем установлено, что
использование КОК, особенно в промискуитете, может повышать риск развития
предраковых заболеваний и карциномы ШМ in
situ. Это связывают с
более тщательным проведением сопутствующего цитологического скрининга.

Внутриматочные спирали (ВМС)
не повышают риска предрака, РШМ, рака яичников, молочной железы. Реактивные
изменения (11 % больных) в эндо-, эктоцервиксе, эндометрии при длительном
(более 60 мес.) применении ВМС возникают на воспалительном фоне и носят
транзи-торный характер.

Гормональный гомеостаз. В PC
женщины
в поддержании гормонального баланса принимают участие как центральные, так и
периферические звенья регуляции, функционирующие по механизму положительной и
обратной связи.

Различные факторы внешней и внутренней
среды, как правило, сопровождаются нарушением гормонального равновесия в PC,
явной (клинической) или скрытой (субклинической) менструальной дисфункцией,
градируемой по степени тяжести:

• 
НЛФ;

• 
чередование
НЛФ с ановуляцией;

• 
стойкая
ановуляция;

• 
гипоменструальный
синдром;

• 
вторичная
и первичная аменорея.

Большинство воспалительных заболеваний
придатков матки (острая стадия, ремиссия) сопровождается гипофункцией яичников
(чаще типа НЛФ со снижением уровня прогестерона в крови). Недостаточность
желтого тела как патологическое состояние яичников развивается у 50 % больных
на фоне различной степени выраженности гипоэстрогении.

Ановуляторные циклы могут
сопровождаться как повышением эстрогенного фона (персистенция фолликула), так и
его снижением (атрезия фолликула).

Г. Г. Сорокина (1983) у 73,9% больных с
заболеваниями ШМ выявила гиперпродукцию эстрогенов. Была констатирована прямая
зависимость возникновения пролифера-тивных процессов в эктоцервиксе от их
уровня в плазме крови, с одной стороны, и состояния иммунной системы — с
другой.

При эндоцервикозах А.С.Прозоров (1997)
выявил снижение содержания в крови эстриола и последовательное увеличение
концентрации данного гормона в зависимости от длительности и степени тяжести
цервикальной эктопии. Была также показана тесная морфофункциональная
взаимосвязь резервных клеток цилиндрического эпителия и плоскоклеточной
метаплазии.

Менструальная дисфункция при
доброкачественных и предраковых заболеваниях ШМ сопровождается не только
изменением гормонального профиля в организме, но и обмена нуклеотидов в
органах-мишенях. Общеизвестно, что изменения в системе протогормонов (цАМФ)
органов-мишеней PC женщины
вызывают нарушения пролиферации и нормальной дифференцировки клеток. А
нарушения гормонального баланса (НЛФ и ановуляция) всегда сопровождаются
уменьшением концентрации клеточного субстрата. При этом выявлен ступенчатый
(постепенное снижение) градиент количества рецепторов по направлению от дна к
области ШМ. Поражение рецепторного аппарата способствует нарушению реализации
гормонального влияния на эктоцервикс и развитию в нем патологии.

Доминирующая роль гормонального
дисбаланса в генезе развития эктопии в настоящее время общепризнана. Это
подтверждается данными морфологических исследований. Изучение морфологии цервикального
канала при эндоцервикозе выявило высокую частоту (48,3 %) гиперпластических
процессов дисгормонального характера и в меньшей степени — воспалительных. При
этом стало очевидным, что характер изменений гормонального гомеостаза может и
во многом определяет тактику ведения данного контингента больных. Сохранение
овуляции при различных формах патологии PC,
сопутствующих заболеваниям ШМ, является одним из условий восстановления данного
гомеостаза.

Вместе с тем в отдельных случаях при
менструальной дисфункции у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе,
протекающей с ановуляцией, в пограничной зоне ШМ выявляют преимущественно
незрелую метаплазию при отсутствии нарушений гормонального баланса.

Таким образом, устранение имеющихся
дисгормональ-ных нарушений с восстановлением цикличности в системе
гипофиз—гипоталамус—яичники (ГГЯС) является одним из непременных условий
нормализации эндокринного гомео-стаза. Это способствует ликвидации заболеваний
ШМ и профилактике РШМ.

Иммунологический гомеостаз. В
патогенезе предопухолевых и опухолевых заболеваний ШМ существенное значение
придают клеточным и гуморальным иммунологическим процессам в организме.
Считают, что иммунные механизмы во многом обусловливают состояние
противоинфекционной резистентности, тяжесть и длительность течения ДФЗ и
предраковых заболеваний ШМ и их исход.

В настоящее время появляется все больше
данных о роли гормонов в управлении иммунологическими реакциями. В свою
очередь, тимус оказывает влияние на процессы созревания и дифференцировку
клеток в эндокринной системе, реализуя это влияние через гипоталамус.
Гиперэстрогения при заболеваниях ШМ повышает пролиферативный потенциал МСЭ эктоцервикса,
возникновение клеток-мутантов, которые при иммунном повреждении не погибают, а
являются источником клеток патологического строения.

Общеизвестно, что иммунная система
принимает активное участие в профилактике многих заболеваний и существенно влияет
на течение уже имеющихся патологических процессов. Изучение иммунологических
нарушений при воспалительных и опухолевых заболеваниях ШМ выявило
прогрессирующее подавление Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета у
больных с цервицитом, предраком и РШМ.

Вторичное банальное воспаление в органе
(ШМ) чаще формируется у женщин с дефицитом В-клеток, низким уровнем в крови IgM
и подавлением фагоцитарной активности лейкоцитов.

При дисплазиях ШМ в настоящее время
доказано увеличение в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов,
преимущественное угнетение системы Т-кле-точного и значительные изменения
местного гуморального иммунитета. Степень изменений последнего коррелирует со
степенью морфологических нарушений в органе-мишени PC.
Однако при эндоцервикозе отдельное изучение только местного секреторного
иммунитета (иммуноглобулины классов A,
G, М) не выявило значительных
изменений концентраций IgA
и IgG в цервикальной слизи по сравнению
со здоровыми женщинами. Это свидетельствует об отсутствии воспалительного
процесса в ШМ в случаях неослож-ненных эндоцервикозов, подтверждая еще раз
дисгормо-нальное их происхождение.

Доказано, что традиционное
противовоспалительное лечение с применением антибиотиков и антисептиков обычно
усугубляет имеющиеся иммунные нарушения. Поэтому воздействие на измененные
звенья иммунной системы и восстановление иммунного гомеостаза в организме при
патологии ШМ являются особо важными. Тем более что указанные изменения
органа-мишени протекают при сопутствующей генитальной и экстрагенитальной
патологии с индуцированным иммунодефицитом.

Таким образом, проведенный анализ
значимости отдельных факторов риска заболеваний ШМ показал, что как Д Ф З , так
и предраковые заболевания органа-мишени возникают, персистируют, прогрессируют
(регрессируют) в организме женщины при наличии изменений основных параметров
гомеостаза — гормонального, иммунного, биохимического (метаболического),
микроциркуляторного — и обусловлены наличием других сопутствующих
патологических состояний. При этом они имеют свои патогенетические и
патофизиологические особенности и носят полиэтиологический характер.

В заключение раздела необходимо
подчеркнуть исключительную важность основных причинно-следственных связей
(полиэтиологичность) возникновения и развития фоновых и предраковых заболеваний
шейки матки. При этом поражение органа-мишени репродуктивной системы (шейка
матки) должно рассматриваться как местное проявление общего заболевания, в
основе которого лежат нарушения нервно-трофических процессов и изменения состояния
организма в целом.

Знание представленных данных необходимо
для выработки наиболее правильного подхода к выбору метода лечебного
воздействия, имеющего и профилактическую направленность от РШ М, и как средство
оптимизации репродуктивной функции женщины.