Государственное образовательное учреждение ВПО
Росздрава
Сибирский государственный медицинский университет
Отделение фундаментальных основ
клинической медицины МБФ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505
Проверил:
Томск — 2011 г.
1.
Ф.И.О.: Коваленко А.А.
2.
Возраст: 35 лет
3.
Образование: среднее
4.
Профессия: тракторист, охранник
5.
Место работы:
6.
Место жительства: г. Тюмень
7.
Дата поступления в клинику: 27.09.10 г
8.
Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.
Клинический
диагноз: ИБС , СН ФК I.
Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола
ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).
Фоновое:
ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого
желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.
Соп.:
гипоталамическое ожирение IV
ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
ü Боль.
— Давящая, сжимающая боль
за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни
куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).
ü Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной
части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.
ü Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной
болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на
уровне 130/80 мм.рт.ст.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АД повышается с 13 лет. С
10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.
С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась
КАГ: стеноз ОА.
26.01.06-было проведено
стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.
С 2007-2010 лечился
медикаментозно.
22.05.10-ухудшение состояния.
На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С
22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН
2-3, с вазоспастическим компонентом.
После выписки сохранялись
приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее — 1 уп./день).
Применял препараты: предуктал-МВ
1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин
10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед,
эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался
нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).
Трудовой анамнез: тракторист,
грузчик, охранник.
Бытовой анамнез: живет
в благоустроенной квартире, питается регулярно.
Курит с 15 лет по 1
пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого
1 раз в месяц до 1 литра.
Перенесенные
заболевания:
1)Гипоталамический
синдром
2)26.01.06-стентированОА,
осложнение-пульсирующая гематома.
3)эрозивный гастродуоденит,
ЭГДС от 2-.09.10 г.
Гемотрансфузий не
проводилось.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать
68 лет, отец — 67 лет. Причины смерти не знает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАМНЕЗ: не отягощен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Тип телосложения: гиперстеническое.
Рост: 170 вес: 133
Кожные покровы: бледные (стрии на животе).
Подкожно-жировой слой: выражен.
Отеков нет, отечность
век.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила
мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной
формы, движения в полном объеме, безболезненные.
Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.
Грудная клетка: цилиндрической
формы.
Аускультация
легких:
При аускультации над
периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно
— сосудистая система
Осмотр
области сердца.
Верхушечный
толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье
Границы
относительной сердечной тупости.
— Правая граница: по правому краю грудины
— Верхняя граница на уровне 3-го ребра.
— Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;
Аускультация.
Тоны приглушены, ритмичные.
Аорта и сосуды: шумов в
проекции крупных сосудов нет.
Вены ног не изменены.
Пульс — 78 в минуту, симметричный.
Пульсация на
периферических артериях стоп сохранена.
АД слева: 120/80, справа
120/80(после приема л.с.)
Органы брюшной полости:
б/о, симптом
поколачивания слабо(+)слева.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
1.
Общий
анализ крови (от 28.09.2010г.)
2.
| Показатель | Полученные данные |
|
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %
|
136 4, 48 0, 9 5, 2 17 71 1 30 3
|
Заключение: умеренное
увеличение СОЭ.
II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
|
ПОКАЗАТЕЛЬ
|
28.09.10
|
НОРМА
|
| Билирубин общий | 9, 8 | 8, 85-20, 5 |
| Общий белок | 77 | 65-85 |
| КФК | 25 | 38-171 |
| Общий холестерин | 3, 1 | 3, 5-5, 2 |
| АсАТ | 22 | ДО 35/45 соответственно |
| АлАТ | 39 | |
| Мочевина | 5 | 2, 5-8, 3 |
| Креатинин | 72 | 62-115 |
| Мочевая кислота | 449 мкмоль/л | 202-417 |
| СРБ | 7 мг/л | До 10 |
Заключение: в
биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено
содержание КФК. стентирование больной
Липидемический профиль:
Холестерин — 3, 27(<4, 5)
Триглицериды — 1, 15(0, 5-1,
7)
ХС-ЛПНП — 1, 98(<3)
ХС-ЛПВП — 0, 76(>1)
ЛПНП/ХС — 2, 61(<3, 0)
Заключение: отмечено
снижение количества ХС-ЛПВП.
Гликемический профиль, СТТГ:
До нагрузки — 4, 69;через
120 минут — 6, 73
III. КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)
|
ПОКАЗАТЕЛЬ
|
РЕЗУЛЬТАТ
|
НОРМА
|
| МНО | 1, 05 | 0, 85-1, 15 |
| АЧТВ | 29, 4 | 26-36 сек. |
| Фибриноген общий | 4, 23 | 2-4, 8 |
Заключение: показатели
коагулограммы в пределах нормы.
Агрегатограмма(18.10.10):
Максимальная степень
АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации
выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена
недостаточно.
IV. АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)
|
ПОКАЗАТЕЛЬ
|
РЕЗУЛЬТАТ
|
НОРМА
|
| Цвет | солом-желт | |
| Прозрачность | прозрачн | |
| Удельный вес | 1, 010 | 1, 01-1, 023 |
| Белок | отр | До 0, 03 г/л |
|
Микроскопия осадка
|
||
| Лейкоциты | 2-4 | 0-5 |
| Эпителий | ||
| плоский | незначительно | |
Заключение: Показатели в
пределах нормы.
V. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых
бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого
желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений
локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление
расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости
в перикарде нет.
VII. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность
сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима
однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные
включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста
паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.
Рентгенограмма органов
грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.
(30.09.10): Умеренное
увеличение левого желудочка.
(9.11.10 и 7.11.10): свободного
газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не
выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия
сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.
VIII. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)
Ритм синусовый 85 уд. В
минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I , после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной.
Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.
УЗ дуплексное
исследование бедренных артерий(20.10.10):
Над местом пункции БА
слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х
1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток
в БА сохранен, магистральный.
Левая вентрикулография,
селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10):
Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное
заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением
дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.
Проба Алена: при пережатии лучевой артерии
кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.
IX. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия
сосудов.
ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная
тревожная и депрессивная реакции.F
43.22.
ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):
Линейная резекция левого
желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей
ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях
ИК и КП р-ром «Кустодиол».
|
Дата курации
|
Sat. O2, температура
|
Назначения
|
|
26.10.10
|
Sat. O2 — 86-89 % при Fi О2-0, 6 АД 95/45 , пульс 78, температура 38, В 14.10 в связи с нарастанием
|
Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут |
|
27.10.10
|
Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 % |
Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингалции оксида азота
|
|
28.10.10
|
Sat. O2 — 85-87 % , Fi О2-0, 6 |
Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга. Мексидол 5, 0 в/в Манит 200, 0
|
28.10.10 Операция: Подключение
ЭКМО:
Бедренным доступом справа
выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной
вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к
коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением
дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.
Забор крови из НПВ, возврат
в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 — 79
% , на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97 %.
Гемодинамика не страдает.
|
Дата курации
|
Sat. O2, температура
|
Назначения
|
|
29.10.10
|
Sat. O2 – 95 % АД 109/68 , пульс 106 ЭКМО продолжается Температуру невозможно оценить, так
|
Санационная БФС: мокрота СЗП – 280 мл, трансфузия без особенности
|
|
31.10.10
|
ЭКМО ОСЛ 3 л /мин Гемодинамика стабильная на фоне
|
Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингаляции оксида азота Инфузия нитратов, введение гепарина
|
|
2.11.10
|
Отключение ЭКМО | СЗП – 1 доза |
| Вит.С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам, фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура, фуромак, нутридринк |
Взаимосвязь синдромов
Острая дыхательная недостаточность
(ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата
внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм
достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое
количество углекислого газа.
Вторичная ОДН— острая
сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного
центра— нарушение мозгового кровообращения— повреждение механизма
мукоцилиарного очищения
Длительное неподвижное
положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит
к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия
гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а
вентиляция — в вышележащие.
Список использованной
литературы:
1. Тетенев Ф.Ф. «Физические методы
исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995г.
2. В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг
«Патофизиология», Томск, 2001г