| Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются «убийцей номер один» |
|во всех развитых и многих развивающихся странах. Сердечная недостаточность |
|стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц |
|старше 65 лет. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость |
|удваивается. Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность — 50% |
|больных тяжелой сердечной недостаточностью, относящихся к IV классу по |
|классификации NYHA, живет 1 год. Затраты на лечение хронической сердечной |
|недостаточностью в развитых странах составляют до 2% от всех средств |
|медицинского бюджета. Стоимость госпитализации составляет две трети всех |
|затрат и увеличивается с распространением заболевания. |
|Острая сердечная недостаточность — ситуация при которой в короткие сроки |
|значительно уменьбшается кровоснабжение организма из-за снижения |
|сократительной функции левого желудочка. Среди причин, ведущих к развитию |
|острой сердечной недостаточности первое место занимает инфаркт миокарда. В |
|этом случае из работы выключается большое количество мышечных волокон. К |
|сердечной недостаточности может привести возникновение некоторых нарушений |
|ритма сердца или блокад приводящих путей сердца. Тромбоэмболия лёгочной |
|артерии или её ветвей также может служить причиной острой сердечной |
|недостаточности. Это очень опасное состояние. Необходимо немедленно принять |
|меры для восстановления функции сердца — усилить сократимость ЛЖ |
|медикаментозно или за счёт контрпульсации (при инфаркте), восстановить ритм |
|сердца (при аритмиях), растворить тромб (при тромбозах). |
|Может развиться внезапно, в течение нескольких минут, часов или суток. |
|Внезапное развитие сердечной недостаточности характерно при миокардитах, |
|аритмиях, операциях на сердце, при быстро возникающих перегрузках давления или|
|объемов, при острой перестройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у |
|новорожденных, при острой клапанной недостаточности и др. Более медленное |
|развитие острой сердечной недостаточности встречается при истощении |
|компенсаторных механизмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и |
|приобретенных пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. |
|В различные возрастные периоды преобладают те или иные этиологические факторы.|
|Так, у новорожденных причиной острой сердечной недостаточности являются |
|врожденные пороки сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, |
|транспозиция магистральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз |
|эндомиокарда, а также пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового |
|кровообращения, сепсис. |
|У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недостаточности |
|преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, |
|атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокардиты, нарушения ритма,|
|токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обусловлена ревматизмом, |
|неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной патологией и др. |
|Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспалительных |
|заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации и стенозе |
|аорты, аритмиях, опухолях. |
| |
|Неотложная помощь: |
|Необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить |
|кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%. |
|полный покой;под язык 1 табл.нитроглицерина (если АД ниже 80/60 нитроглицерин |
|противопоказан) |
|для обезболивания:в/в 1-2 мл 1% морфина или 1-2 мл 2% промедол + 0,5-0,75 мл |
|0,1% атропин + 1-2 мл 1% димедрол |
|в/в медленно 10-15 тыс.ЕД гепарина |
|для профилактики аритмий в/в 5-6 мл 2% лидокаин, затем в/в капельно (1-4 |
|мг/мин); при его неэффективности 10% 10 мл в/в новокаинамид;при брадикардии |
|в/в 0,5-1 мл 0,1% атропин |
|при развитии отека легких: больному придать возвышенное положение сидя;в/в |
|4-10 мл 1% лазикс; 0,5-1 мл 0,05% строфантин. Ингаляции кислорода.При |
|повышенном АД — спазмолитики — но-шпа |
|при падении АД: в/в капельно 500 мл реополиглюкин; в/в или п/к 1 мл 1% |
|мезатон; в/в капельно 1-2 мл 0,2% норадреналин в 250-500 мл изотонического |
|раствора хлорида натрия или доплин 200,0 + 200,0 физраствора 8-12 капельв |
|минуту под контрлем АД |
|глюкоза 10% 200 мл + инсулин 6 ЕД + хлорид кальция 25 мл — в/в капельно со |
|скоростью 8-12 капель в минуту |
|Сердечной деятельности расстройства |
|Сердечной деятельности расстройства представлены главным образом нарушениями |
|темпа, ритма или силы сердечных сокращений. В одних случаях они не отражаются |
|на самочувствии и трудоспособности (выявляются случайно), в других |
|сопровождаются различными тягостными ощущениями, например: головокружением, |
|сердцебиением, болями в области сердца, одышкой. С. д. р. не всегда |
|свидетельствуют о болезни сердца. Часто они обусловлены несовершенством или |
|нарушениями нервной регуляции сердечной деятельности при заболеваниях |
|различных органов, эндокринных желез. Некоторые отклонения в деятельности |
|сердца могут иногда наблюдаться и у практически здоровых людей. |
|Ритм сердца в норме формируется электрическими импульсами, которые с частотой |
|60—80 в 1 мин зарождаются в так называемом синусовом узле, расположенном в |
|стенке правого предсердия. Подчиненный этим импульсам ритм сокращений сердца |
|называют синусовым. Каждый импульс из синусового узла распространяется по |
|проводящим путям вначале на оба предсердия, вызывая их сокращение (при этом |
|кровь нагнетается в желудочки сердца), затем на желудочки, при сокращении |
|которых кровь нагнетается в сосудистую систему. Такая целесообразная |
|последовательность сокращения камер сердца обеспечивается именно синусовым |
|ритмом. Если источником ритма становится не синусовый узел, а другой участок |
|сердца (его называют эктопическим источником ритма, а сам ритм — |
|эктопическим), то эта последовательность сокращения камер сердца нарушается |
|тем больше, чем дальше от синусового узла расположен эктопический источник |
|ритма (когда он находится в желудочках сердца, они сокращаются раньше, чем |
|предсердия). Эктопические импульсы возникают при патологической активности их |
|источника и в случаях, когда активность синусового узла угнетена или его |
|импульсы не возбуждают желудочков сердца из-за нарушения их проведения |
|(блокады) в проводящих путях. Все эти нарушения хорошо распознаются с помощью |
|электрокардиографии, а многие из них может определить у себя и у других людей |
|каждый человек прощупыванием пульса на лучевой артерии (в области |
|лучезапястного сустава) или на сонных артериях (на переднебоковых поверхностях|
|шеи справа и слева от надгортанника). У здоровых людей в покое пульс |
|определяется как возникающие приблизительно через одинаковые интервалы |
|(правильный ритм) умеренной силы толчки наполнения артерии с частотой 60—80 |
|ударов в 1 мин. |
|К основным отклонениям в темпе и ритме сердца относятся очень замедленный темп|
|(брадикардия), избыточно быстрый темп (тахикардия) и нерегулярность (аритмия) |
|сердечных сокращений, которая может сочетаться с замедленным темпом |
|(брадиаритмия) или тахикардией (тахиаритмия). Все эти отклонения могут |
|касаться синусового ритма (синусовая бради- и тахикардия, синусовая аритмия) |
|или порождаться эктопическими импульсами. Эктопическое происхождение имеют, |
|например, такие формы сердечной аритмии, как преждевременные (внеочередные) |
|сокращения сердца — экстрасистолия, в т. ч., групповая, формирующая |
|приступообразную эктопическую тахикардию (пароксизмальная тахикардия), а также|
|полная нерегулярность сердечных сокращений при так называемой мерцательной |
|аритмии. |
|Редкие сокращения сердца. К брадикардии относят частоту сердечных сокращений |
|менее 60 в 1 мин. Эта граница условна. Не следует тревожиться, если частота |
|пульса при его случайном исследовании оказывается в пределах 45—60 в 1 мин. |
|Такой темп сокращений сердца нередко встречается у совершенно здоровых людей, |
|особенно часто у лиц, занимающихся физическим трудом, и спортсменов, сочетаясь|
|иногда с понижением артериального давления. В этих случаях брадикардия |
|обусловлена замедляющим влиянием нервной системы на импульсацию синусового |
|узла в связи с перенастройкой работы сердца на более экономный режим обмена |
|веществ и энергии в организме. Сходное происхождение имеет синусовая |
|брадикардия при травмах и заболеваниях головного мозга, снижении функции |
|щитовидной железы, надпочечников. Эта форма расстройства сердечной |
|деятельности не требует специального лечения и исчезает в процессе |
|выздоровления от вызвавшего ее заболевания. |
|Иное отношение должно быть к выраженному урежению пульса, обнаруженному во |
|время приступа у больного загрудинной боли, обморока или в связи с жалобами |
|больного на внезапно появившиеся дурноту, головокружение, резкую общую |
|слабость, сердцебиение в форме редких сильных ударов сердца. В таких случаях |
|брадикардия нередко является эктопической и чаще всего связана с блокадой |
|проведения импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам сердца. Описанные |
|выше жалобы (кроме жалобы на загрудинную боль, которая стоит ближе к причине, |
|чем к следствию брадикардии) появляются обычно при темпе сокращений сердца 40 |
|в 1 мин или при значительной брадиаритмии (с отдельными паузами между |
|сокращениями более 2 с), а если он менее 30 в 1 мин, то возможны глубокие и |
|продолжительные обмороки, иногда с появлением судорожных припадков. В подобных|
|случаях брадикардия требует неотложного лечения, и окружающие должны |
|организовать больному помощь рядом действий, последовательность которых |
|определяется тяжестью состояния и характером жалоб больного. |
|Прежде всего, больного следует уложить в горизонтальное положение на спине с |
|приподнятыми ногами, подложив под ноги 2 подушки, а под голову только валик из|
|полотенца или маленькую подушечку (если больной утратил сознание, то |
|укладывать его лучше на твердое покрытие, например на застеленный одеялом |
|пол). При жалобе больного на загрудинную боль необходимо как можно быстрее |
|дать ему под язык 1 таблетку либо 2 капли 1% раствора (на кусочке сахара или |
|на пробке от флакона) нитроглицерина. После этого в ожидании действия |
|нитроглицерина (2—4 мин) либо сразу (если есть кому это сделать) надо вызвать |
|по телефону скорую помощь и определить действия, которые возможны до ее |
|прибытия. Если у больного уже бывали подобные состояния, то выполняются |
|рекомендации, полученные на этот случай от врача ранее. Чаще всего они |
|предполагают применение изадрина, 1 таблетку которого (0,005 г) следует |
|положить больному под язык до полного рассасывания. При этом пульс учащается, |
|и состояние больного несколько улучшается уже через 5—10 мин. Если приступ |
|брадикардии возник впервые и изадрин не был приобретен заранее, больному |
|следует дать внутрь растертые в порошок 2 таблетки экстракта белладонны по |
|0,015 г. В случае положительного эффекта пульс начнет учащаться через |
|30—40 мин. Если среди соседей или окружающих есть человек, страдающий |
|бронхиальной астмой, целесообразно позаимствовать у него дозированный |
|аэрозольный ингалятор изадрина (эуспирана) либо алупента (астмопента, |
|ипрадола) и оросить тремя дозами (т. е. с помощью трех нажатий пальцами на |
|головку ингалятора с интервалами 5—7 с) любого из этих средств рот больного |
|под языком, ожидая действия через 3—6 мин. |
|Чаще всего эктопическая брадикардия возникает у больного с хроническим |
|заболеванием сердца. В его аптечке могут оказаться лекарства, которые при |
|брадикардии давать категорически нельзя; если больной их принимал, то с |
|момента возникновения брадикардии их следует немедленно отменить. К таким |
|лекарствам относятся сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, изоланид, |
|лантозид, дигитоксин, ацедоксин, кордигит, порошок листьев наперстянки, |
|настойка майского ландыша), так называемые адреноблокаторы — анаприлин |
|(обзидан, индерал), тразикор (окспренолол), вискен (пиндолол), корданум |
|(талинолол), коргард (надолол) и многие противоаритмические средства, в т. ч. |
|амиодарон (кордарон), верапамил (изоптин, финоптин), новокаинамид, этмозин, |
|этацизин, дизопирамид (ритмилен, ритмодан), хинидин. |
|Частые сокращения сердца. Спортсмены, контролирующие свой пульс, хорошо знают,|
|что при значительной физической нагрузке его частота может возрастать до |
|140—150 в 1 мин. Это нормальное явление, свидетельствующее о способности |
|системы регуляции синусового ритма приводить его в соответствие с |
|интенсивностью обмена веществ в организме. Такую же природу имеет синусовая |
|тахикардия при лихорадке (на каждый 1° повышения температуры тела темп |
|сокращений сердца возрастает на 6—8 ударов в 1 мин), эмоциональном волнении, |
|после приема алкоголя, при повышении функции щитовидной железы. При пороках |
|сердца и слабости сердечной мышцы синусовая тахикардия чаще бывает |
|компенсаторной (приспособительной). Как признак несовершенства регуляции |
|сердечной деятельности синусовая тахикардия возможна при гиподинамии, |
|нейроциркуляторной дистонии, неврозах, различных заболеваниях, |
|сопровождающихся вегетативной дисфункцией. Поводом для обращения к врачу, в т.|
|ч. и в неотложном порядке, обычно бывает не тахикардия, а другие признаки |
|заболеваний, при которых она наблюдается. В то же время посоветоваться с |
|врачом (в плановом порядке) следует независимо от выраженности других |
|проявлений болезни во всех случаях, когда в разные дни в условиях полного |
|покоя частота пульса выше 80 в 1 мин. В отличие от эктопической тахикардии, |
|протекающей в форме приступа (см. ниже), темп сердечных сокращений при |
|синусовой тахикардии выражение зависит от уровня физической нагрузки, причем |
|изменяется он постепенно (плавно) и не превышает, как правило, 140 в 1 мин. |
|Приступ тахикардии, или пароксизмальная тахикардия, относится к состояниям, |
|требующим неотложной помощи, т.к. эффективность работы сердца при ней |
|снижается, особенно если эктопический ритм исходит не из предсердий |
|(наджелудочковая тахикардия), а из желудочка сердца (желудочковая тахикардия).|
|Приступ начинается внезапно. Вначале больной ощущает резко учащенное |
|сердцебиение, головокружение, слабость. Иногда приступ сопровождается другими |
|вегетативными расстройствами: потливостью, частым и обильным мочеотделением, |
|повышением артериального давления, урчанием в животе и т.д. Чем больше |
|выражены эти вегетативные расстройства, обычно пугающие больного, тем более |
|благоприятен прогноз приступа, т.к. эти расстройства возникают только при |
|наджелудочковой тахикардии, чаще всего связанной с расстройством функций |
|нервной системы, а не с болезнью сердца. При продолжительном приступе нередко |
|появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа (больной вынужден сидеть). |
|Приступ нередко проходит самостоятельно (без лечения), причем он заканчивается|
|столь же внезапно, как и начинается. При повторных приступах для их |
|купирования используют средства, рекомендованные врачом. Если приступ возник |
|впервые, следует вызвать скорую помощь. До приезда врача нужно, прежде всего, |
|успокоить больного, снять нередко возникающий у него в начале приступа страх, |
|а также попытаться прервать приступ некоторыми простыми приемами. В поведении |
|окружающих больного лиц не должно быть суеты, тем более паники; больному |
|создают условия покоя в удобном для него положении (лежа или полусидя), |
|предлагают принять имеющиеся дома успокаивающие средства — валокордин (40—50 |
|капель), препараты валерианы, пустырника и др., что само по себе может |
|прекратить приступ. К приемам, которые могут способствовать прекращению |
|приступа, относятся быстрая смена положения тела из вертикального на |
|горизонтальное, натуживание в течение 30—50 с, вызывание рвотного рефлекса |
|пальцевым раздражением глотки. Существуют и другие приемы, но их выполняет |
|только врач. Он же применяет специальные лекарства для купирования приступа и |
|рекомендует препараты, которые больной должен иметь при себе и применять |
|самостоятельно в случае повторения приступа. |
|Неритмичные сокращения сердца. Неравенство интервалов между сердечными |
|сокращениями и, соответственно, неритмичный пульс иногда наблюдаются у |
|практически здоровых людей. Так, например, у здоровых детей и подростков часто|
|(у взрослых реже) интервалы между сокращениями сердца значительно различаются |
|на вдохе и выдохе, т. е. наблюдается дыхательная синусовая аритмия. Она никак |
|не ощущается, не нарушает работы сердца и во всех случаях оценивается как |
|вариант нормы. К неритмичным сокращениям сердца, которые требуют особого |
|внимания, а иногда и специального лечения, относятся экстрасистолия и |
|мерцательная аритмия. |
|Экстрасистолия — внеочередные по отношению к основному ритму сокращения |
|сердца. В зависимости от расположения эктопического очага возбуждения |
|различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Раньше полагали, что |
|экстрасистолы всегда обусловлены каким-либо заболеванием. В последние годы при|
|круглосуточной записи электрокардиограммы установлено, что редкие |
|наджелудочковые экстрасистолы возникают и у здоровых людей, однако чаще они |
|бывают связаны с нарушением нервной регуляции сердечной деятельности. |
|Желудочковые экстрасистолы, как правило, свидетельствуют об имеющемся или |
|перенесенном заболевании сердца. Достоверно различить эти два типа |
|экстрасистолии можно с помощью электрокардиографии, но нередко врач может это |
|сделать по особенностям проявлений экстрасистолии. |
|Больной может обнаружить экстрасистолу при исследовании пульса как |
|преждевременное появление пульсового удара, а также в случаях, когда возникает|
|ощущение перебоев в работе сердца (преждевременное сокращение с последующей |
|удлиненной паузой), «кувыркание» сердца, «трепыхание птицы» в груди и т.п. Чем|
|отчетливее такие ощущения и чем ярче выражены сопутствующие им иногда чувство |
|страха, тревоги, «замирания» сердца и другие неприятные ощущения общего |
|характера, тем больше оснований предполагать наджелудочковую экстрасистолию. |
|Желудочковые экстрасистолы редко ощущаются больным, и об их наличии и |
|количестве больше говорят характерные изменения ритма пульса. |
|Предположив у себя наджелудочковую экстрасистолию, особенно возникающую редко |
|(несколько экстрасистол в день), следует обратиться к врачу в плановом |
|порядке. Если же экстрасистолы частые (одна и более в минуту) либо парные или |
|групповые (три и более подряд) и появились впервые, необходимо немедленно |
|обратиться к врачу, а в случае, когда они сочетаются с болями в груди или |
|внезапно возникшей одышкой, следует вызвать скорую помощь. При болях в груди, |
|до прибытия врача, больного следует уложить в постель, дать ему под язык одну |
|таблетку нитроглицерина. Если экстрасистолия возникает не впервые, то в |
|периоды ее учащения выполняют рекомендации врача, полученные от него ранее. |
|Следует иметь в виду, что даже частые экстрасистолы не всегда требуют лечения |
|специальными противоаритмическими средствами. При наджелудочковой |
|экстрасистолии нередко более эффективным бывает применение успокаивающих |
|средств (валокордина, препаратов валерианы, пустырника, тазепама). Программу |
|правильного лечения может определить только врач. |
|Мерцательная аритмия — полная неритмичность сердечных сокращений из-за |
|хаотичного возникновения импульсов возбуждения в разных участках предсердий. |
|Импульсы эти разные по силе, некоторые из них совсем не доходят до желудочков |
|сердца, другие приходят к ним через столь короткую паузу, что желудочки |
|сокращаются, не успев заполниться кровью. В результате удары пульса не только |
|происходят через разные интервалы, но и имеют разную величину. Мерцательная |
|аритмия может быть постоянной (при некоторых пороках сердца, после |
|перенесенных миокардита или инфаркта миокарда) с нормальной частотой сердечных|
|сокращений либо в форме брадиаритмии или тахиаритмии. В последнем случае врач |
|рекомендует лечение, направленное на урежение сокращений сердца. Постоянной |
|аритмии нередко предшествуют ее пароксизмы, длящиеся от нескольких минут до |
|нескольких часов или суток. Обычно они протекают в форме тахиаритмии. При этом|
|больной внезапно ощущает беспорядочное сердцебиение, нередко головокружение, |
|внезапную общую слабость, одышку, а в ряде случаев этим ощущениям предшествует|
|загрудинная боль. Тактика первой помощи практически такая же, как и при |
|пароксизмальной тахикардии (см. выше). Должно быть исключено употребление |
|больным кофе, чая, курение. Если больной принимал до приступа лекарственные |
|препараты, то, кроме средств лечения стенокардии (нитроглицерин, нитронг, |
|нитросорбид и т.д.), все медикаменты немедленно отменяют. Особенно недопустим |
|до прибытия врача прием таких лекарств, как кофеин, эуфиллин, эфедрин, |
|сердечные гликозиды. |
| |
|[pic] |
|Инфаркт миокарда |
|Инфаркт миокарда — острое заболевание сердца, обусловленное развитием одного |
|или нескольких очагов омертвения в сердечной мышце и проявляющееся нарушением |
|сердечной деятельности. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет. Обычно|
|возникает в результате поражения венечных (коронарных) артерий сердца при |
|атеросклерозе, когда происходит сужение их просвета. Нередко к этому |
|присоединяется закупорка сосуда в зоне его поражения, вследствие чего кровь |
|полностью или частично перестает поступать к соответствующему участку мышцы |
|сердца, и в ней образуются очаги омертвения (некроза). |
|В большинстве случаев И. м. предшествует резкое физическое или психическое |
|перенапряжение. Чаще он развивается при обострении ишемической болезни сердца.|
|В этот период, называемый предынфарктным, учащаются и усиливаются приступы |
|стенокардии, становится менее эффективным действие нитроглицерина. |
|Предынфарктный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель, в|
|течение которых необходимо обратиться к врачу. |
|Основное проявление И. м. — длительный приступ интенсивной боли в груди |
|сжимающего, давящего, реже раздирающего, жгучего характера, которая не |
|исчезает после повторного приема нитроглицерина. Приступ длится более получаса|
|(иногда несколько часов), сопровождаясь резкой слабостью, чувством страха |
|смерти, а также одышкой и другими признаками нарушения работы сердца. |
|В большинстве случаев при И. м. появляются характерные изменения на |
|электрокардиограмме. Однако они могут запаздывать, иногда обнаруживаются через|
|несколько часов или даже суток после стихания интенсивных болей. |
|При возникновении острой боли за грудиной, не исчезающей после приема |
|нитроглицерина, необходимо срочно вызвать скорую помощь. На основании |
|тщательного обследования больного, включающего электрокардиографию, можно |
|распознать заболевание. До прибытия врача больному обеспечивают максимальный |
|физический и психический покой: его следует уложить, по возможности успокоить.|
|При появлении удушья или нехватки воздуха больному необходимо придать |
|полусидячее положение в постели. Хотя при И. м. нитроглицерин полностью не |
|устраняет боли, повторное его применение целесообразно и необходимо. Заметное |
|облегчение приносят и отвлекающие средства: горчичники на область сердца и |
|грудину, грелки к ногам, согревание рук. |
|Больной в остром периоде заболевания нуждается в постоянном наблюдении. За |
|первым приступом нередко следуют повторные, более тяжелые. Течение болезни |
|может осложняться острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца |
|и т.д. Многие лекарственные средства, используемые при этом, применимы только |
|под врачебным контролем. Поэтому полноценное лечение пациент может получить |
|только в больничных условиях, и при подозрении на инфаркт миокарда ему не |
|следует отказываться от госпитализации. |
|Разработана система оказания помощи больным И. м. Она предусматривает выезд |
|врачебной бригады скорой помощи к больному, проведение лечебных мероприятий на|
|месте возникновения приступа, а при необходимости — их продолжение в машине |
|скорой помощи. Во многих крупных больницах созданы отделения (палаты) |
|интенсивной терапии для больных острым И. м. с круглосуточным |
|электрокардиографическим контролем за состоянием сердечной деятельности и |
|возможностью немедленно оказать помощь при угрожающих состояниях. Все это |
|наряду с мерами реабилитации, диспансерным наблюдением, санаторным лечением |
|позволяет вернуть большинство больных к активной трудовой деятельности. |
| |
| |
|Инсульт |
|Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга|
|и расстройством его функций. |
|Основные причины И. — гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного|
|мозга. И. может возникать также при других заболеваниях сосудов (например, |
|аневризме мозговых сосудов), ревматизме, болезнях крови и др. Различают |
|геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг, и |
|ишемический инсульт, возникающий вследствие затруднения или прекращения |
|поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся |
|размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Хотя у большинства |
|больных И. возникает внезапно, нередко ему предшествуют так называемые |
|предвестники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе |
|усиливаются шум и тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется|
|преходящая слабость руки или ноги, иногда резкая общая слабость. |
|Геморрагический И. чаще происходит днем, нередко после стресса, эмоционального|
|напряжения. У больного наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной |
|стороны (например, правые рука и нога при кровоизлиянии в левое полушарие |
|головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не |
|реагируют на окружающее; в первые часы бывают судороги, рвота, храпящее |
|дыхание. |
|Ишемический И. может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит|
|ночью, во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала |
|«немеет» рука, затем половина щеки, а в дальнейшем нарушается речь. В целом же|
|проявления И. обусловлены расположением кровоизлияния или инфаркта мозга, что |
|приводит к нарушению соответствующих функций мозга. |
|Вопрос о госпитализации больного с И. решает врач. В первые часы важно |
|установить правильный диагноз, характер заболевания, поскольку лечение больных|
|с ишемическими и геморрагическими И. различно. |
|После И. у больных могут сохраняться более или менее длительное время |
|различные нарушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы), |
|расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания. |
|Восстановление нарушенных функций (движений, речи и др.) после инсульта |
|происходит медленно, и ко времени выписки из больницы может быть далеко не |
|полным. Поэтому по возвращении домой больной нуждается в особом уходе. Прежде |
|всего, необходимо строго соблюдать некоторые гигиенические условия. Матрац на |
|постели больного должен быть ровным и нежестким, простыня — без складок. Это |
|способствует предупреждению пролежней и других осложнений. Если больной |
|пользуется «уткой» или судном, то под них кладут клеенку, покрытую пеленкой, |
|которую после туалета легко сменить. Больного ежедневно подмывают и делают |
|общие обтирания камфорным спиртом или туалетной водой. При кормлении лежачему |
|больному приподнимают голову или придают ему полусидячее положение. Пища |
|должна быть легкоусвояемой, а жидкость следует давать из поильника или через |
|полиэтиленовую трубочку. |
|Если больной после И. остается дома или после выписки из стационара ему |
|предписан постельный режим, нужно следить за его правильным положением в |
|постели. Когда больной лежит на спине, к кровати со стороны парализованной |
|руки ставят табуретку, на нее кладут большую подушку, угол которой должен |
|находиться под плечевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть |
|с ладонной поверхности с разведенными и выпрямленными пальцами накладывают |
|лонгетку, вырезанную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее |
|обертывают ватой и бинтом, а затем другим бинтом привязывают к кисти и |
|предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под |
|углом в 90° и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся|
|рука были на одном уровне, в горизонтальной плоскости. Это предупреждает |
|развитие тугоподвижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной |
|стенкой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить приданное руке |
|положение, на нее кладут мешочек с песком. |
|Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15—20°, под колено |
|подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом в 90° и удерживают|
|в таком положении ящиком, обтянутым стеганым ватником, каким-либо футляром, в |
|который больной упирается подошвой. |
|Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям |
|придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и |
|укладывают на подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и |
|голеностопном суставах и тоже кладут на подушку. |
|Поворачивать больного со спины на бок и наоборот и укладывать в |
|рекомендованных положениях следует через каждые 11/2—2 ч. Во время еды, |
|лечебной гимнастики и массажа, а также послеобеденного отдыха и ночного сна |
|руке и ноге специального положения придавать не надо. |
|Независимо от степени остаточного нарушения движений по рекомендации лечащего |
|врача назначают лечебную гимнастику, больного учат садиться, подтягиваясь за |
|лямку, привязанную к спинке кровати. Сидящему надо положить за спиной подушку |
|(лучше две подушки), чтобы ему не требовалось усилий для удержания тела в |
|таком положении. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения сидеть в |
|постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул или |
|кресло-качалку. Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе — |
|сначала с помощью особой трости («козелок» с четырьмя ножками), потом с |
|обыкновенной тростью и, наконец, без нее. Все мероприятия по активизации |
|больного в домашних условиях (обучение сидеть, ходить) проводят под контролем |
|медработника. Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог|
|и методист по лечебной физкультуре. При расстройствах речи проводят |
|логопедические занятия по специальной программе. Как правило, занятия по |
|восстановлению речи и лечебную гимнастику начинают в стационаре, а затем |
|продолжают в домашних условиях и, наконец, амбулаторно. При легких остаточных |
|явлениях И. рекомендуют санаторное лечение, предпочтительно в привычных |
|климатических условиях. Реабилитация больных, перенесших И., процесс |
|длительный, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда. |
| |
| |
|Массаж сердца |
|[pic] |Массаж сердца — механическое воздействие на сердце после его |
|Рис. 1. Место|остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания |
|соприкосновен|непрерывного кровотока до возобновления работы сердца. |
|ия руки и |Показаниями к М. с. являются все случаи остановки сердца. Сердце|
|грудины при |может перестать сокращаться от различных причин: спазма |
|непрямом |коронарных сосудов, острой сердечной недостаточности, инфаркта |
|массаже |миокарда, тяжелой травмы, поражения молнией или электрическим |
|сердца. |током и т.д. Признаки внезапной остановки сердца — резкая |
|[pic] |бледность, потеря сознания, исчезновение пульса на сонных |
|Рис. 2. |артериях, прекращение дыхания или появление редких, судорожных |
|Положение |вдохов, расширение зрачков. |
|больного и |Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или |
|оказывающего |наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый). |
|помощь при |Непрямой М. с. основан на том, что при нажатии на грудь спереди |
|непрямом |назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, |
|массаже |сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в |
|сердца. |сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в |
|[pic] |полости его поступает венозная кровь. |
|Рис. 3. Схема|Непрямым М. с. должен владеть каждый человек. При остановке |
|непрямого |сердца его надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен |
|массажа |М. с., начатый немедленно после остановки сердца. Для этого |
|сердца. |больного или пострадавшего укладывают на плоскую твердую |
| |поверхность — землю, пол, доску (на мягкой поверхности, например|
| |постели, М. с. проводить нельзя). Оказывающий помощь становится |
| |слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь |
| |пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони |
| |располагалось на нижнем конце его грудины (рис. 1,2). Поверх |
| |этой ладони помещает другую для усиления давления, и сильными, |
| |резкими движениями, помогая при этом всей тяжестью тела, |
| |осуществляют быстрые ритмичные толчки один раз в секунду (рис. |
| |3). Грудина при этом должна прогибаться на 3—4 см, а при широкой|
| |грудной клетке — на 5—6 см. После каждого надавливания руки |
| |приподнимают над грудной клеткой, чтобы не препятствовать ее |
| |расправлению и наполнению сердца кровью. Для облегчения притока |
| |венозной крови к сердцу ногам пострадавшего придают возвышенное |
| |положение. |
| |Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста |
| |ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину |
| |одним-двумя пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает |
| |ребенка на спину головой к себе, охватывает ребенка так, чтобы |
| |большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной|
| |клетки, а концы их на нижней трети грудины, остальные пальцы |
| |подкладывает под спину. Детям старше 1 года до 7 лет массаж |
| |сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более |
| |старшим — обеими кистями (как взрослым). Во время массажа |
| |грудная клетка должна прогибаться на 1—11/2 см у новорожденных, |
| |на 2—21/2 см у детей 1—12 мес., на 3—4 см у детей старше 1 года.|
| |Число надавливаний на грудину в течение 1 мин должно |
| |соответствовать средней возрастной частоте пульса, которая |
| |составляет: у новорожденных 140, у детей 6 мес. — 130—135, |
| |1 года — 120—125, 2 лет — 110—115, 3 лет — 105—110, 4 лет — |
| |100—105, 5 лет — 100, 6 лет — 90—95, 7 лет — 85—90, 8—9 лет — |
| |80—85, 10—12 лет — 80, 13—15 лет — 75 ударов в 1 мин. |
| |Непрямой массаж сердца обязательно сочетают с искусственным |
| |дыханием. Массаж сердца и искусственное дыхание удобнее |
| |проводить двум лицам. При этом один из оказывающих помощь делает|
| |одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять |
| |сдавлений грудной клетки. |
| |Непрямой М. с. — простая и эффективная мера, позволяющая спасти |
| |жизнь больным и пострадавшим; он применяется в порядке первой |
| |помощи. Успех наружного М. с. определяется по сужению зрачков, |
| |появлению самостоятельного пульса и дыхания. Массаж сердца |
| |должен проводиться до прибытия врача. |
| |Прямой М. с. заключается в периодическом сдавливании сердца |
| |рукой, введенной в полость грудной клетки. Этот вид М. с. |
| |применяет только хирург в случае остановки сердца при операции |
| |на органах грудной полости. |
|[pic] |Реанимация |
|Рис. 1. Точки|Реанимация — восстановление жизненно важных функций организма |
|определения |(прежде всего дыхания и кровообращения). Реанимацию проводят |
|пульса на |тогда, когда отсутствует дыхание и прекратилась сердечная |
|артериях и |деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что |
|место |практически и дыхание, и кровообращение не обеспечивают |
|выслушивания |потребности организма. |
|тонов сердца.|Механизм умирания чрезвычайно сложен и; возможность реанимации |
| |основана на том, что, во-первых, смерть никогда не наступает |
|[pic] |сразу — ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое|
|Рис. 2. |терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в |
|Освобождение |организме при умирании, не сразу приобретают необратимый |
|полости рта и|характер и при достаточной сопротивляемости организма и |
|глотки от |своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены. |
|инородных |В терминальном состоянии различают агонию и клиническую смерть. |
|тел, слизи |Агония характеризуется затемненным сознанием, резким нарушением |
|или инородных|сердечной деятельности и падением артериального давления, |
|масс. |отсутствием пульса, расстройством дыхания, которое становится |
|[pic] |неритмичным, поверхностным, судорожным. Кожа холодная, с бледным|
|Рис. 3. |или синюшным оттенком. После агонии наступает клиническая |
|Некоторые |смерть — состояние, при котором отсутствуют основные признаки |
|реанимационны|жизни (сердцебиение и дыхание), но еще не развились необратимые |
|е |изменения в организме, характеризующие биологическую смерть. |
|мероприятия. |Клиническая смерть длится 3—5 мин. Это время необходимо |
| |использовать для реанимации. После наступления биологической |
| |смерти оживление невозможно. |
| |Действия при Р. направлены прежде всего на устранение причин |
| |умирания и восстановление функций дыхания и кровообращения. |
| |Оживить можно только жизнеспособный организм. К реанимации |
| |следует прибегать при умирании от тяжелой механической травмы, в|
| |т. ч., осложненной травматическим шоком и кровотечением, от |
| |действия электрического тока, острого отравления, удушья или |
| |утопления, термических ожогов, общего замерзания т. п. |
| |Практически любая критическая ситуация, заканчивающаяся |
| |внезапной смертью, является показанием к незамедлительной |
| |реанимации. При этом, чем раньше она начата, тем вероятнее |
| |успех. Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти |
| |от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления|
| |и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но |
| |своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших |
| |врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после |
| |клинической смерти. Поскольку на месте происшествия не всегда |
| |может оказаться медработник, знать основные приемы реанимации и |
| |уметь их правильно применить должен каждый взрослый человек. |
| |Более того, работникам милиции, транспорта, пожарным и людям |
| |других профессий, постоянно сталкивающимся с подобного рода |
| |ситуациями, это необходимо для квалифицированного выполнения |
| |профессиональных обязанностей. |
| |Основными методами Р. являются искусственное дыхание и массаж |
| |сердца. После того, как была доказана физиологическая |
| |пригодность для дыхания выдыхаемого человеком воздуха, появилась|
| |возможность проводить искусственное дыхание, не прибегая к |
| |специальной аппаратуре. Не менее важно было установить, что у |
| |людей, находящихся в бессознательном состоянии, западение языка |
| |служит основным препятствием для поступления воздуха в легкие и |
| |что с помощью таких простых приемов, как разгибание головы, |
| |выдвижение вперед нижней челюсти, выведение языка из полости |
| |рта, это препятствие можно легко устранить. Было также доказано,|
| |что ритмичными давлениями на грудину можно смоделировать работу |
| |сердца и обеспечить перемещение крови в количестве, достаточном |
| |для поддержания кровотока в жизненно важных органах. |
| |На основе этих и некоторых других исследований была разработана |
| |программа АВС (азбука оживления), представляющая комплекс строго|
| |последовательных, логически и научно обоснованных лечебных |
| |мероприятий. Не соблюдая требований этой программы, нельзя |
| |рассчитывать на успех оживления. Важнейшими ее достоинствами |
| |являются азбучная простота приемов, их доступность населению и, |
| |следовательно, возможность проведения реанимации даже в обычных |
| |бытовых условиях. Простая констатация внезапной остановки сердца|
| |(о чем можно судить по отсутствию пульса на сонной или бедренной|
| |артерии), резкого ослабления сердечной деятельности, |
| |сопровождающегося отсутствием пульса на лучевой артерии (рис. |
| |1), или угрожающего жизни состояния (отсутствие самостоятельного|
| |дыхания или грубые его расстройства) указывают на необходимость |
| |приступить к оживлению. |
| |Оживление по программе АВС осуществляется в три приема, |
| |выполняемых строго последовательно. В первую очередь |
| |обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей (А). |
| |Для этого больного или пострадавшего укладывают на спину, голову|
| |максимально запрокидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают |
| |вперед, чтобы зубы этой челюсти располагались впереди верхних |
| |зубов. После этого пальцем (лучше его обмотать носовым платком) |
| |круговым движением обследуют полость рта и освобождают ее от |
| |инородных предметов (песок, куски пищи, зубные протезы и т.п.), |
| |рвотных масс и слизи (рис. 2). Все это делают быстро, но |
| |осторожно, не нанося дополнительных травм. Убедившись, что |
| |дыхательные пути свободны, приступают ко второму приему (В) — |
| |искусственному дыханию методом рот в рот или рот в нос. При |
| |работающем сердце искусственное дыхание продолжают до полного |
| |восстановления самостоятельного. К остановке дыхания быстро |
| |присоединяется остановка сердца (рис. 3). Поэтому, как правило, |
| |одновременно обеспечивают и восстановление кровообращения (С) с |
| |помощью наружного массажа сердца. Для этого скрещенные ладони |
| |рук размещают строго посередине грудины, в нижней ее трети, |
| |ритмично и энергично надавливают на нее. При этом сердце |
| |сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь изгоняется |
| |из сердца, а во время паузы грудная клетка расправляется и |
| |полости сердца вновь заполняются кровью. Для массажа сердца надо|
| |использовать не только силу рук, но и тяжесть всего тела. |
| |Успех реанимации во многом зависит от правильного выполнения |
| |массажа сердца и искусственного дыхания, а также от |
| |рационального их сочетания при одновременной остановке сердца и |
| |дыхания. Когда реанимация осуществляется одним человеком, что |
| |чрезвычайно трудно и утомительно, рекомендуется соотношение |
| |2:15, т. е. через каждые два быстрых вдувания воздуха в легкие |
| |производят пятнадцать сдавлений грудной клетки с интервалом в |
| |1 с. Если помощь оказывают два человека, один из них проводит |
| |массаж сердца, а другой — искусственное дыхание, их действия |
| |обязательно должны быть согласованы, т.к. если, например, во |
| |время вдувания воздуха в легкие сильно сжать грудную клетку, то |
| |не только не будет пользы от такого «вдоха», но может произойти |
| |разрыв легкого. Во избежание этого рекомендуется соотношение |
| |1:5, т. е. один из оказывающих помощь делает одно вдувание |
| |воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений грудной|
| |клетки. |
| |Далеко не всегда эти меры приводят к восстановлению дыхания и |
| |сердечных сокращений, но они, несомненно, отдаляют необратимые |
| |изменения и увеличивают промежуток времени, в течение которого |
| |может быть оказана успешная врачебная помощь. |