Л. В. Лусс, Доктор медицинских наук, профессор

Аллергодерматозы,
или аллергические заболевания кожи, представляют собой одну из наиболее
распространенных форм аллергопатологии. В структуре аллергических заболеваний
кожи у детей первое место занимает атопический дерматит, у взрослых —
крапивница и ангионевротические отеки Квинке.

Крапивница
характеризуется высыпаниями островоспалительных бесполостных элементов —
волдырей (волдырь — urtica) разной формы, величины и окраски (от бледной до
темно-коричневой). Уртикарные высыпания в ряде случаев сопровождаются зудом
разной степени интенсивности.

В
основе крапивницы лежит острый, ограниченный отек сосочкового слоя дермы и
расширение капилляров. Отеки Квинке и крапивница имеют общие механизмы развития
и различаются лишь глубиной отека. При ангионевротическом отеке он
распространяется на более глубокие слои дермы.

Особенностью
крапивницы и отеков Квинке является их быстрое развитие и столь же быстрое
исчезновение (от нескольких минут до нескольких часов) после назначения
адекватной терапии.

В
формировании аллергодерматозов вообще и крапивницы в частности могут принимать
участие как истинные аллергические реакции (ИАР), так и псевдоаллергические
реакции (ПАР). Мы не будем рассматривать те случаи крапивницы, которые связаны
с наличием системных заболеваний, симптомами которых могут быть упорно
рецидивирующие уртикарные высыпания.

Крапивницы,
протекающие по механизмам истинных аллергических реакций, обусловлены участием
в их развитии специфических аллергических антител (АТ) или сенсибилизированных
лимфоцитов.

В
настоящее время выделяют пять типов истинных аллергических реакций, в
соответствии с которыми протекают аллергодерматозы, в том числе крапивница.
Механизмы этих реакций широко освещены в отечественной и зарубежной литературе.

Свое
название псевдоаллергические реакции, или ложная аллергия, получили в связи с
тем, что четкая связь развития крапивницы с воздействием причинного фактора, а
также клинические симптомы делают их очень похожими на истинную аллергию, но
отличаются от последней механизмами развития.

Одним
из важнейших механизмов ПАР при крапивницах является неспецифическая либерация
медиаторов, и в первую очередь гистамина, из клеток-мишений аллергии (тучные
клетки, базофилы и др.).

Участие
ИАР в механизме крапивницы и ангионевротических отеков Квинке (АОК) было нами
доказано лишь в 38, 5% случаев, в отличие от атопического дерматита, протекающего
по механизму первого типа ИАР.

Критерии
участия ИАР в механизме крапивницы являются общими для всех аллергических
заболеваний и включают следующие признаки:

наличие
специфических аллергических АТ в сыворотке;

положительные
кожные тесты с аллергенами;

положительные
провокационные тесты с аллергенами;

положительный
аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез;

положительный
тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (по А. Д. Адо) с
медикаментами;

положительный
тест Шелли;

возможность
пассивного переноса чувствительности;

положительный
тест специфического высвобождения гистамина из базофилов;

отрицательный
тест-плацебо и др.

При
крапивницах, протекающих по механизмам ПАР, вышеуказанные признаки отсутствуют,
за исключением наличия положительного фармакологического или пищевого анамнеза.

На
основании многолетних наблюдений как отечественных, так и зарубежных
исследователей, а также опираясь на собственные данные, мы смогли выделить два
основных вида крапивницы и АОК, различающиеся механизмами развития:
иммунологический и неиммунологический.

Развитие
и формирование иммунологической крапивницы связано в основном с нарушениями
функционирования различных звеньев иммунной системы.

Иммунологическая
крапивница может быть трех типов:

протекающая
с участием специфических иммунных реакций (аллергический тип);

протекающая
с участием неспецифических иммунных реакций (неаллергический тип);

смешанные
формы.

В
зависимости от типа аллергических реакций, принимающих участие в развитии
иммунологической крапивницы, можно выделить разные формы крапивницы, протекающие
по разным механизмам и требующие разных методических подходов к терапии:
атопическая форма, инфекционно-аллергическая, иммунокомплексная и другие.

В
частности, в наших исследованиях атопическая форма крапивницы и АОК встречались
в 13, 6% случаев, холодовая крапивница, протекающая по механизмам ИАР, — в 2, 9%
случаев, иммунокомплексная — в 2, 2% случаев.

Иммунологическая
крапивница и АОК неаллергического генеза часто связаны с нарушениями в
неспецифических звеньях иммунной системы, в частности в системе комплемента, калекреин-кининовой
системе и других биологических системах организма. В наших исследованиях такой
тип крапивницы выявлялся приблизительно у 31% обследованных. Основными
этиологическими факторами этой формы иммунологической крапивницы служили
экзотические продукты: салаты из морских животных и водорослей (мидии, омары, крабы,
раки, и т. п.), блюда из плавников акулы и многие другие; экзотические фрукты;
продукты, богатые биологически активными веществами; медикаменты; контакт с
химическими веществами и т. д.

Основными
причинными и провоцирующими факторами неиммунологической крапивницы, которая в
наших исследованиях составляла 36, 8% случаев, являлись: патология ЖКТ и
гепатобилиарной системы, патология нейроэндокринной системы, патология со
стороны мочевыделительной системы, обменные нарушения, физические факторы
(давление, вибрация, температура и др.), химические факторы (щелочи, кислоты, соли
кислот и щелочей, медикаменты и т. п.), биологические факторы и др.

Как
правило, на развитие неиммунологической крапивницы оказывают влияние
одновременно несколько факторов.

Клинические
проявления крапивницы, независимо от ее вида, обусловлены участием медиаторов, высвобождающихся
из клеток-мишеней под действием специфических или неспецифических факторов.

Основные
медиаторы, принимающие участие в развитии клинических симптомов крапивницы, представлены
в табл. 1.

Тактики
ведения и лечения крапивницы, протекающей по механизмам ИАР и ПАР, принципиально
различаются. Однако при любой форме крапивницы и ангионевротических отеков
Квинке должны соблюдаться принципы комплексного и этапного подхода в лечении.

Основные
принципы терапии крапивницы

Выявление
причинного фактора развития крапивницы.

Устранение
причиннозначимых факторов.

Фармакотерапия
крапивницы, предусматривающая купирование острого состояния и базисную терапию.
Для купирования острого состояния проводится интенсивная терапия, включающая
назначение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, в случае
необходимости вводятся препараты эпинефрина, проводится инфузионная терапия
(гемодез), плазмаферез. Выбор терапии при острых состояниях, способы введения
препаратов, дозы, длительность проводимой терапии определяются врачом в
зависимости от тяжести состояния, возраста больного, наличия сопутствующих
заболеваний и других факторов.

Базисная
терапия, которая включает применение антигистаминных препаратов второго и
третьего поколений; в случае необходимости назначаются системные
глюкокортикостероиды, седативные средства и другие препараты.

Адекватная
терапия основного заболевания.

Коррекция
терапии, назначаемой больным по поводу сопутствующих заболеваний.

При
наличии клинических показаний проведение адекватной иммуномодулирующей терапии.

Назначение
диеты, соответствующей по объему и соотношению основных пищевых ингредиентов
возрасту, весу и сопутствующим заболеваниям, которыми страдает пациент.

Проведение
профилактических мероприятий по предупреждению обострений крапивницы.

Выделяют
специфические и неспецифические методы лечения крапивницы и ангионевротических
отеков Квинке.

Основными
патогенетическими методами лечения крапивницы, протекающей по механизмам ИАР, являются
элиминация аллергена. При возможности и в случае необходимости назначается
специфическая иммунотерапия, если есть клинические показания —
иммуномодулирующая терапия, однако эти методы требуют отдельного освещения.

Неспецифические
методы лечения, т. е. фармакотерапия, направлены на устранение клинических
симптомов крапивницы, снижение чувствительности рецепторов и снижение
гиперреактивности тканей к медиаторам аллергии.

Среди
фармакологических средств важную роль в лечении крапивницы занимают
антимедиаторные (в первую очередь антигистаминные) препараты, которые
ингибируют секрецию и высвобождение медиаторов аллергии, а также медикаменты, подавляющие
воспалительные реакции (противовоспалительные средства), в т. ч.
глюкокортикостероиды.

Препараты,
обладающие антигистаминными свойствами, можно разбить на несколько групп, различающихся
механизмом действия: препараты, блокирующие гистаминовые — Н1 — рецепторы
первой, второй и третьей генерации; препараты, повышающие способность сыворотки
крови связывать гистамин (гистаглобин, гистаглобулин); препараты, тормозящие
высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен).

Поскольку
в развитии симптомов крапивницы, протекающей по механизмам ИАР и ПАР, принимают
участие одни и те же медиаторы, симптоматическая терапия, направленная на
устранение клинических признаков заболевания, имеет много общего.

При
обострении крапивницы широко используются антигистаминные препараты-блокаторы
Н1-гистаминовых рецепторов первой, второй и третьей генерации как отечественных,
так и зарубежных фармацевтических фирм.

Выбор
антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени
тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний
и индивидуальной переносимости препаратов и др.

В
настоящее время известно свыше 150 различных антигистаминных препаратов, нашедших
широкое применение в лечении крапивницы.

Антагонисты
Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения имеют ряд побочных
фармакологических эффектов, ограничивающих возможности их использования в
клинической практике. Тем не менее в некоторых случаях показано назначение
именно антигистаминных препаратов первого поколения.

Появление
новой генерации антигистаминных препаратов второго и третьего поколения, не
проникающих через гематоэнцефалический барьер и лишенных побочных эффектов
(центрального, холинолитического и седативного), расширило возможности
использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует
повышенного внимания и активности.

В
современной клинической практике для лечения аллергодерматозов используют
следующие антигистаминные препараты второго поколения: пиперидиновые
производные (терфенадин, бронал, теридин, тофрин и др.), пиперидин-имидазоловые
производные (астемизол, астелонг, астемисан, гисманал, гистолонг и др.), пиперазиновые
производные (зиртек, цетрин и др.), азатидиновые производные (кларитин, ломилан
и др.), оксипиперидины (кестин).

К
препаратам третьего поколения относится телфаст (фексофенадин), клиническая
эффективность которого при разных формах крапивницы была показана в современных
исследованиях.

Телфаст
обладает всеми свойствами, характерными для антигистаминных препаратов второго
поколения: высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам, быстрое
начало действия, продолжительный основной эффект (24 и более часов), отсутствие
блокады других типов рецепторов, непроходимость через гематоэнцефалический
барьер в терапевтических дозах, отсутствие связи абсорбции с приемом пищи, отсутствие
тахифилаксии (привыкания). Кроме того, сочетание с телефастом не изменяет
фармакокинетику эритромицина и кетоконазола и не вызывает удлинение интервала
QT. В настоящее время телфаст относится к препаратам с высоким профилем
безопасности.

В
табл. 2 представлены некоторые дифференциальные признаки разных форм крапивницы
и атопического дерматита, позволяющие определить основные механизмы
формирования заболевания и подобрать адекватную терапию.

Безусловно,
осветить в рамках одной статьи все многообразие механизмов и тактики ведения
больных не представляется возможным, поэтому мы представили здесь лишь часть
сведений об особенностях формирования одной из форм аллергодерматозов —
крапивницы и АОК.

Список литературы

Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://medinfa.ru/