Введение

Геморрагические
лихорадки (ГЛ) – это группа острых вирусных болезней человека,
характеризующихся поражением эндотелия сосудов с развитием универсального
капилляротоксикоза, геморрагическим синдромом, полиорганными поражениями и
выраженной интоксикацией.

Возбудители
ГЛ относятся к 4 семействам вирусов: тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы и
филовирусы, общим свойством которых является высокий тропизм к эндотелию
сосудов.

Заболевание
известно под различными названиями с начала XX века (корейская,
дальневосточная, уральская, ярославская, закарпатская, скандинавская и прочие
лихорадки). В 1938–1940 гг. на Дальнем Востоке России проведены
комплексные исследования, в результате которых установлены вирусная природа заболевания,
его основные эпидемиологические и клинические закономерности.

Патогенез ГЛ
имеет много общих черт, что обусловлено высоким тропизмом их возбудителей к
эндотелию сосудов. Из мест внедрения вирус проникает в кровь, затем в эндотелий
сосудов.

Вирусная
репликация в эндотелии капилляров является одним из механизмов развития
геморрагического капилляротоксикоза. Возникновение на этой основе
иммунокомплексной патологии и ДВС-синдрома приводит к развитию универсального
геморрагического васкулита и полиорганным поражениям.

В зависимости
от нозологической формы на первый план выходит поражение того или иного органа –
почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ЦНС в сочетании с интоксикационным и
геморрагическим синдромами.

1. Эпидемиология

геморрагический заболевание вирусный лихорадка

В
соответствии с особенностями передачи возбудителя болезни выделяют: клещевые
(Крымская-Конго, Омская и Кьясанурского леса), комариные (желтая лихорадка,
Денге лихорадка, лихорадка Чикунгунья и лихорадка долины Рифт) и контааиозные
геморрагические лихорадки (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,
лихорадки Лаоса, Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская,
Марбурга и Эбола). Хотя восприимчивость к этим инфекциям довольно высока,
наиболее часто заболевания регистрируют среди лиц, имеющих профессиональный
контакт с животным и или объектами дикой природы. В городах геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом в основном заболевают работники бытового
хозяйства и лица без определенного места жительства, имеющие контакт с
синантропными грызунами или их выделениями.

Резервуар
и источники инфекции – различные виды диких мышевидных грызунов, наиболее часто – полевая
мышь (Apodemus agrarius), рыжая полёвка (Clethrionomys glareolus),
серая (Rattus norvegicus) и чёрная крысы (R. rattus). Инфекция у
грызунов протекает длительно и бессимптомно; животные выделяют вирусы
геморрагической лихорадки с почечным синдромом с мочой, калом, слюной. Больные
люди практически незаразны.

Механизм
передачи
– разнообразный, пути передачи – воздушно-пылевой, пищевой, контактный
(через повреждённую кожу). Передача вируса между грызунами происходит при
непосредственном контакте (спаривание, использование одного убежища, создание
зимних агрегаций у полевых мышей). Возможно аспирационное заражение (при
вдыхании пыли сухих экскрементов) и алиментарное (при поедании трупов зверьков,
а также ослюнённой инфицированными зверьками или запачканной экскрементами
пищи). При заражении людей летом наиболее распространён алиментарный путь
(инфицирование продуктов выделениями заражённых грызунов или грязными руками во
время еды). Обычны и контактные заражения при отлове зверьков (через укус
грызуна) и при попадании свежих экскретов зверьков на ссадины на коже. В
холодное время, особенно в помещении, преобладает аспирационный путь заражения
(через вдыхание пыли во время уборки помещений, при перевозке сена и соломы и
работе с ними на ферме). Циркуляцию возбудителя в популяции грызунов также
поддерживают гамазовые клещи, однако трансмиссивной передачи человеку не
происходит, так как большинство обитающих на грызунах клещей не нападают на
человека.

Заражения в
природе возникают при всех видах деятельности человека в лесу и поле, а также
при обработке сельскохозяйственных продуктов. Болеют люди всех возрастов, но
чаще мужчины в возрасте 20–50 лет (активная деятельность).

Летальность
как показатель тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
составляет 1–3% в европейских и 15–20% в дальневосточных районах страны.

2. Клиника
и осложнения геморрагической лихорадки

Инкубационный
период
составляет чаще всего 2–3 нед, но иногда может удлиняться до 45–50 сут.
Заболевание отличает строгая цикличность течения с последовательной сменой
нескольких периодов.

Период
продромальных явлений. Продолжается 2–3 дня; иногда может отсутствовать. Постепенно
нарастает температура тела, чаще она остаётся субфебрильной.

Больные
жалуются на вялость, быструю утомляемость, головную боль, слабость,
недомогание, познабливание, снижение аппетита, боли в конечностях, особенно в
коленных суставах, ломоту во всём теле, расстройство сна, першение и слабые
царапающие боли в горле. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована за счёт
расширения сосудов. Явления ангины сопровождает подчелюстной и шейный
лимфаденит. В этот период диагноз можно предположить лишь в очаге заболевания с
учётом эпидемиологических данных.

Лихорадочный
период.
Продолжается от 2–3 до 5–8 сут. Начинается с резкого подъёма температуры тела
до 39–40 °С, сопровождающегося ознобом; температурная реакция прямо пропорциональна
дальнейшей тяжести заболевания. В динамике этого периода высокая температура
тела сохраняется постоянно, или же возможны две или даже три волны лихорадки по
2–3 дня. Усиливается головная боль, особенно в лобной и височных областях,
появляются боли в околопочечной области или пояснице. Больные отмечают общую
разбитость, слабость, головокружение, боли в мышцах всего тела. Обычно они
апатичны, малоподвижны, на вопросы отвечают неохотно, с замедленной реакцией,
стонут. Большое диагностическое значение имеют жалобы, связанные с
расстройством зрения (15–30% случаев): болезненность в глазных яблоках при
движении, светобоязнь, расплывчатое изображение предметов, «туман перед
глазами», мелькание «мушек», снижение остроты зрения. Некоторые больные видят
все предметы в красном цвете. В ряде случаев может развиться отёк радужной
оболочки глаза.

С самого
начала болезни можно обнаружить симптомы поражения ЖКТ – сухость во рту, жажду,
анорексию, тошноту, рвоту, запоры (в редких случаях поносы), боли в эпигастральной
области. Иногда боли иррадиируют от почечной капсулы по всему животу.

При осмотре у
больного отмечают яркое красное одутловатое лицо, инъекцию сосудов склер и
конъюнктив, набухшие веки, гиперемию в зеве. Кожа сухая и горячая. Тоны сердца
приглушены. Отмечают нормокардию, наклонность к гипотонии. Положителен симптом
поколачивания в поясничной области (проверять осторожно из-за опасности разрыва
почечной капсулы). Отмечают резкие боли при надавливании в точке пересечения
прямой мышцы спины и XII ребра с обеих сторон.

Диурез
несколько снижен или нормальный. Удельный вес мочи повышен, в моче обнаруживают
эритроциты, лейкоциты. В крови увеличен цветной показатель, количество
лейкоцитов снижено или нормально.

Геморрагический
период.
В зависимости от очага заболевания его можно наблюдать у отдельных больных либо
состояние может развиваться у 70–90% пациентов.

На фоне
нормальной (5% случаев), субфебрильной или высокой (до 25% случаев) температуры
тела появляется петехиальная или более массивная мелкопятнистая сыпь без
определённой локализации.

Высыпания не
имеют тенденции к слиянию, но могут образовывать различные фигуры, например
группируются в виде полос («удар хлыста»). Появление повторных высыпаний чаще
совпадает с ухудшением состояния больных. На слизистой оболочке ротоглотки
может развиться энантема в виде точечных или более крупных кровоизлияний.

Экзантема и
энантема являются предвестниками более грозных геморрагических проявлений – кровотечений
из дёсен, носа, а также почечных кровотечений в виде микрогематурии или
массивной макрогематурии, желудочно-кишечных кровотечений (особенно опасны!).
Возможны кровоизлияния в склеры («симптом красной вишни»).

Со стороны
сердечно-сосудистой системы отмечают приглушение тонов сердца, брадикардию.
Учащение пульса в этот период болезни является неблагоприятным прогностическим
признаком. Усиливается артериальная гипотензия. У тяжелобольных можно наблюдать
резкое падение артериального давления, в отдельных случаях – развитие
инфекционно-токсического шока.

Иногда у
больных отмечают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,
кровохарканье, лёгочные кровотечения.

Частые
рвотные движения, а также упорная икота указывают на тяжёлое течение болезни.
Язык суховат, живот умеренно вздут, при его пальпации отмечают локальную или
диффузную болезненность. Увеличение печени наблюдают редко (7–25%), у отдельных
больных пальпируется мягкий край селезёнки.

При
среднетяжёлом течении болезни наблюдают умеренный, а при тяжёлом течении – высокий
лейкоцитоз; СОЭ, как правило, не повышается.

Полиурический
период.
Проявляется прекращением рвоты, постепенным исчезновением болей в пояснице и
животе. Развивается полиурия с выделением мочи до 5 л/сут и более и
сохранением изогипостенурии. Нормализуются показатели креатинина и мочевины. Постепенно
исчезает брадикардия. Сохраняются сухость во рту, жажда.

Период
реконвалесценции. Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длительного времени
остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях
развившегося острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении
(более 6 мес) полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о
хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением
экскреторно-секреторной функции канальцев и повышением суточной экскреции
электролитов. Состояние может сохраняться до 10 лет, однако исходов в
хроническую почечную недостаточность не наблюдают. Описанные клинические этапы
заболевания могут не иметь чётких переходных границ между собой или проявляться
одновременно.

Осложнения.
Обусловлены
развитием инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью,
отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких
случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и
клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков,
замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае
(1988) описаны случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом.

При развитии
уремии как терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются
тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость,
непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и
другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина
в крови.

3. Сестринский
процесс при уходе за больными

Больные ГЛ
нуждаются в госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением щадящих
методов транспортировки. Транспортировка больных производится на носилках с
матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва
почечной капсулы.

Необходимо
соблюдение постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой
форме – 7–10 дней, среднетяжелой — 2–3 недели и тяжелой – не менее 3–4 недель от
начала заболевания. Требуется строгий учет вводимой жидкости (питье, инфузии) и
ее потерь (диурез, рвотные массы, стул).

Лечение
проводится под контролем водного баланса, гемодинамики, гемограммы,
гематокрита, анализов мочи, мочевины, креатишша, электролитов (калий, натрий),
КЩС, коагулограммы; при осложнениях – инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ,
КТ, рентгенографии ОГК и др.

Диета: Рекомендуется стол №4
без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях – стол №1. Питание
должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются
продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В
полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен
быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и
вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотн.
массы, стул) более чем на 500–700 мл.

Для
профилактики пневмоний и пролежней больного надо чаще поворачивать в постели,
кожу ягодиц и лопаток протирать камфорным спиртом. В отделении должно быть
чисто, проветрено, тепло, окна закрыты сетками от мух. Все предметы обихода
после употребления кипятят. Судно, мочеприемник, кал, мочу больного
дезинфицируют. Уборка – только влажным способом с 2% раствором хлорной извести.

При лихорадке необходимо создать покой больному не устраивать
сквозняков и следить за всеми физиологическими отправлениями. При высокой
температуре в связи с перевозбуждением центральной нервной системы оставлять
больного одного опасно

Период
снижения температуры протекает по-разному, так как температура может падать критически,
т.е. быстро с высоких цифр до низких, что часто сопровождается снижением
артериального давления и появлением нитевидного пульса. Такое снижение
температуры сопровождается резкой слабостью и потоотделением. Конечности
становятся холодными на ощупь, появляется цианоз губ, кожа покрывается липким,
холодным потом. Это состояние называется кризисом и требует срочных мер.
Медсестра экстренно вызывает врача и выполняет его назначения. Под кожу вводят
вещества, повышающие артериальное давление: мезатон, кофеин, адреналин и др.
При обильном потоотделении больного насухо вытирают, меняют ему нательное, а по
необходимости и постельное белье

Необходимо
наблюдение за полостью рта. Больные должны прополаскивать рот теплой водой
после каждого приема пищи, чистить зубы. Тяжелобольным медицинская сестра
должна 2–3 раза в день тщательно протирать рот ватным тампоном, смоченным в 2%
растворе борной кислоты; при этом не следует делать резких движений, чтобы не
травмировать слизистую оболочку. Таким же способом очищают и язык больного.

При появлении
рвоты больного необходимо повернуть в постели на бок, наклонив его голову вниз
так, чтобы рвотные массы не могли попасть в дыхательные пути и вызвать
аспирационную пневмонию.

Сроки выписки
реконвалесцентов ГЛПС из стационара при: легкой форме – не ранее 17–19 дня
болезни; среднетяжелой – не ранее 21–23 дня болезни; тяжелой форме – не ранее
25–28 дня болезни.

Заключение

Геморрагические
лихорадки – группа острых инфекционных заболеваний с лихорадочными реакциями и
разнообразными геморрагиями. Эти лихорадки подразделяются на отдельные
нозологические формы по характеру клинического течения, особенностям
возбудителя и в соответствии с географической областью распространения,
обусловленной природной очаговостью этих болезней.

Геморрагические
лихорадки – природноочаговые инфекции, при которых основным резервуаром и
источниками болезни являются различные виды животных, а переносчиками при
значительной части из них – членистоногие (клещи, комары). В остальных случаях
передача инфекции реализуется другими путями – воздушно-пылевым, алиментарным,
водным, при зоонозном контакте, парентерально.

Известны, в
частности, следующие геморрагические лихорадки: а) геморрагическая лихорадка с
почечным синдромом, называемая также геморрагическим нефрозо-нефритом, или
дальневосточной геморрагической лихорадкой; б) крымская геморрагическая
лихорадка; в) омская геморрагическая лихорадка.

Диагноз
геморрагических лихорадок подтверждается серологическим методом, преимущественно
реакцией связывания комплемента с антигенами возбудителей, для чего у больного
берется из вены кровь в количестве 3–5 мл и посылается в лабораторию. Кровь
берется в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания и повторно – через 7–10
дней для выявления нарастания титра антител. Специфическая лабораторная
диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом еще не разработана.
Большое значение в подтверждении диагноза имеет обнаружение при микроскопии
мочевого осадка «фибринных» цилиндров. Правильный уход за инфекционным больным
не только облегчает его физическое и моральное состояние, но и способствует
быстрейшему выздоровлению, наиболее совершенному восстановлению сил и
работоспособности.

Литература

геморрагический заболевание вирусный лихорадка

1.  Актуальные вопросы
эпидемиологии и инфекционных болезней. / Н.А. Семина. – М.: Медицина, 1999
– 69 с.

2.  Антонова Т.В., Лиознов Д.А. Сестринский
процесс при инфекционных болезнях – Ростов н/Д: Феникс, 2007 – 413 с.

3.  Гермаш Е.И. и др.
Патогенетическая терапия больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки и
острой почечной недостаточностью. // Тер. архив. – 1997. – №11. –
С. 26–30.

4.  Налофеев А.А., Ибрагимова С.Х.,
Молева Л.А. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС. //
Эпидем. и инфекц. бол, – 2002. – №2. – С. 48.