Паспортные данные:
Ф.И.О:
Возраст: 60 лет
Пол: мужской
Место работы: КАТУ
Место жительства: г. Дата
поступления: 06.03.09
Дата выписки: 24.09.08
Направившее учреждение:
поликлиника 7-Гор.больницы
Диагноз направившего
учреждения: стенокардия
Диагноз при
госпитализации: ИБС. Стенокардия напряжения. Симптоматическая артериальная
гипертензия. Недостаточность кровообращения 1 ст.
Жалобы
артериальный
гипертензия кровообращение сердцебиение
Больной предъявляет
жалобы на периодически возникающие боли за грудиной, давящего характера, переходящие
в ощущение жжения по передней грудной стенке. На фоне выполнения умеренной
физической нагрузки иррадирующие в левое плечо, лопатку, купируются
сублингвальным приемом нитроглицерина. Кроме того, отмечает непродолжительные, умеренной
интенсивности головные боли сжимающего характера, локализующиеся в лобных,
теменных и затылочной областях. Также пациент отмечает быструю утомляемость,
слабость, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца.
Опрос
Общее состояние больного удовлетворительное.
Сон не нарушен. В последнее время отмечается ухудшение зрения. Нарушений слуха,
обоняния, тактильной чувствительности не наблюдалось. Температурная и
проприоцептивная чувствительность не изменена.
Дыхательная система:
Жалобы на кашель,
кровохарканье не предъявляет. Боли в грудной клетке и горле, одышка и удушье не
беспокоят.
Система кровообращения:
Периодически отмечает
небольшую отечность в области голеней.
Пищеварительная система:
Больной на расстройство
аппетита, глотания, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и боли в области живота
жалоб не предъявляет. Стул регулярный, частота дефекации 1 раз в сутки.
Консистенция, цвет кала, по словам больного обычные; примесей крови, слизи,
отхождения гельминтов не отмечает. Дефекация безболезненна. Зуд в области
заднего прохода отрицает.
Мочевыделительная система:
Боли в поясничной
области, в подвздошных зонах и над лобком внизу живота отрицает. Мочеиспускание
не затрудненное, безболезненное . Частота мочеиспускания днем порядка 3 раз,
ночью 1 раз.
Нервная система:
Неврологические и
мышечные боли отрицает. Жалобы на судороги, мышечные подергивания, парестезии и
онемение конечностей не предъявляет.
Опорно-двигательная
система:
Больной отмечает утреннюю
скованность в течении получаса, после чего наступает облегчение. Видимые
деформации суставов отсутствуют. Ощущает дискомфорт в коленных суставах и
суставах кисти при резком изменении погоды. Нарушения движения в суставах
отсутствуют.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным в
течение 5 лет когда впервые стал отмечать появление головных болей,
головокружения. Причину возникновения симптомов назвать затрудняется.
Заболевание носит хроническое течение, обостряясь порядка 1 раз в пол года. В
2000 году переносил инфаркт миокарда, с локализацией в заднебоковой стенке ЛЖ.
Находился на стационарном лечении в инфарктном отделение 6-гор.больницы .
Наблюдался по месту жительства. В тот же период начал отмечать приступы
загрудинных болей давящего характера, возникающих на фоне физической нагрузки.
Максимальное
зарегистрированное АД 230/130 мм.рт.ст, стандартное АД 170/110 мм.рт.ст.
Последние ухудшение
заболевания наступило порядка 5 месяцев назад. Оно проявлялось головными
болями, головокружением, перебоями в работе сердца, загрудинными болями. В
связи с выше указанными жалобами обратился за медпомощью в поликлинику. Был
осмотрен лечащем врачём.При осмотре состояние ухудшилось.была снята
кардиограмма,вызвана бригада СМП для транспортировки в инфарктное отделение.
На данный момент больной
принимает:
MOEX 15мг 1 раз в день
Каптопресс 1 таб. 2 раза
в день
Аспекард 100мг 1 раз в
день
Кардикет 10 мг 2 раза в
день
Аторис 20 на ночь
ANAMNESIS VITAE
Больной родился в г.
Симферополе 06.07.1940 г. Является первым ребенком в семье. Родился в срок,
после нормальной беременности. Условия жизни в детстве удовлетворительные.
Отставания в росте и развитии не было. Женат, имеет 1 ребенка. В школу пошел в
7 лет. Закончил 11 классов. После школы поступил в автотранспортный техникум.
Закончил техникум по специальности техник-механик колесных машин. По окончанию техникума
служил в армии 3 года,в танковых войсках. После армии 47 лет работал на АТП
2201. Место жительства не менял.С 2000 года на пенсии.
Материально-бытовые условия
удовлетворительные. .
Сахарный диабет,
туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Наследственный анамнез не
отягощен
Аллергологический
анамнез: не отягощен.
Злоупотребление алкоголем
и употребление наркотических веществ отрицает.
Объективное обследование
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, речь связная. Положение в постели пассивное, походка
неуверенная, осанка неровная за счет сколиоза грудного отдела позвоночного
столба, гиперстеническое телосложение, рост – 175 см, масса тела – 90 кг, температура тела – 36.8 С (местного изменения температуры не наблюдается).
Осмотр головы: Форма и
величина черепа обычные. Изменение окраски кожи и видимых слизистых нет. Отеков
кожи и высыпаний нет. Выражение лица обычное – спокойное. Глазные щели, веки
без изменений; экзофтальма, энофтальма глазных яблок нет. Зрачки умеренной
величины, на свет реагируют. Ширина глазных щелей одинаковая. Обе половины лица
симметричны. Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено. Слизистая рта
розовой окраски, без видимых изменений. Язык влажный со светлым налетом в
области корня. Миндалины не увеличены.
Осмотр шеи: Шея обычной
формы и размеров, симметрична, без деформаций. Кожа неизменна. Видимая
пульсация сосудов отсутствует. Движения головы свободные. При пальпации щитовидная
железа не увеличена, безболезненная, с кожей и окружающими тканями не спаяна, плотной
консистенции, эластичная, с гладкой поверхностью, кожа над железой не изменена.
Осмотр и пальпация
лимфатических узлов: При осмотре и пальпации поднижнечелюстные, шейные –
передние, боковые, затылочные, надключичные, подмышечные и паховые
лимфатические узлы в размерах не увеличены, расположены симметрично; эластичные
с гладкой поверхностью, безболезненные. С окружающими тканями и кожей не
спаянны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Осмотр кожных покровов: Цвет
кожи обычный; пигментные изменения, кровоизлияния отсутствуют; расчесов,
деструктивных изменений нет. Кожа на ощупь сухая, тургор несколько повышен.
Подкожно-жировая клетчатка выражена, распределена достаточно равномерно. Отеки
голени. Толщина жировой складки около пупка 4 см.
Состояние волос и ногтей:
Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногтевые пластинки гладкие,
бледно-розового цвета с матовой поверхностью.
Осмотр и пальпация костно
— мышечной системы: Косная система развита в соответствии с возрастом и полом.
Однако в грудном отделе визуально определяется искривление позвоночника, за
счет сколиоза. Суставы обычной формы, размеров, симметричны, без видимой
деформации. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения
безболезненны, совершаются в полном объеме. Мышечная система развита умеренно,
сила и тонус сохранены, атрофии, судорог нет. При пальпации мышцы
безболезненны.
Органы дыхания
При осмотре грудная
клетка гиперстенической формы (надключичные и подключичные ямки не
контурированы. Эпигастральный угол более 90 градусов. Ребра в боковых отделах
приближаются к горизонтальному направлению. Угол Людвига не выражен. Лопатки
прилегают к грудной клетке), обе половины симметричны. Дыхательные движения
ритмичны, обе половины грудной клетки равномерно принимают участие в акте
дыхания. Дыхание преимущественно брюшного типа. Часта дыхания – 20 раз в
минуту. Экскурсия грудной клетки – 6 см.
При пальпации ребер,
межреберных промежутков и грудных мышц болезненности не выявляется. Грудная
клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных
участках грудной клетки.
При перкуссии легочной
звук равномерно притуплен по всей поверхности легких.
Топографическая перкуссия:
Определение высоты
стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 2 см над уровнем ключицы | 2 см над уровнем ключицы |
| Сзади | 5 см латеральнее остистого отростка С 7 | 5 см латеральнее остистого отростка С 7 |
Определение ширины верхушек
легких (поля Кренига)
| Правое легкое | 6см |
| Левое легкое | 6см |
Определение нижних границ
легких
| Линия | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 5 межреберье | ——— |
| Среднеключичная | 6 ребро | ——— |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Определение подвижности
нижних краев легких
| Линия | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | —— | —— | —— |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
При сравнительной перкуссии
спереди — на верхушках, в подключичной области, в подмышечной области ; сзади –
в подлопаточной, межлопаточной, подлопаточной областях различия в перкуторных тонах
на симметричных участках не выявляется.
При аускультации легких
спереди, сзади, в подмышечной области выявляется ослабленное везикулярное
дыхание, одинаковое над симметричными участками. Бронхиальное дыхание
выслушивается над яремной вырезкой, сзади на уровне С 7 и в верхней части
межлопаточного пространства около позвоночника, что не выходит за пределы
нормы. Побочных дыхательных шумов, таких как хрипы, крепитация, шум трения
плевры не выслушивается. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
Органы кровообращения
При осмотре сердечный
толчок не определяется сердечный толчок определяется. Видимая пульсация сонных
артерий, набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей
не наблюдаются.
При пальпации кожа теплая,
сухая; верхушечный толчок определяется слева в пятом межреберье по среднеключичной
линии. Верхушечный толчок разлитой, площадь 4 кв. см. Эпигастральная пульсация
не определяется.
Перкуссия:
Определение относительной
тупости сердца
| Справа | На 1 см кнаружи от правого края грудины в 3 межреберье |
| Слева | По среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Сверху | На 1 см кнаружи от левой парастернальной линии по верхнему краю 3 ребра |
| Поперечник – 15 см | |
Определение абсолютной
тупости сердца
| Справа | По правой парастернальной линии с 4 по 6 межреберье |
| Слева | По среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Сверху | На 1 см кнаружи от левой парастернальной линии по нижнему краю 4 ребра |
Ширина сосудистого пучка
на уровне 2 межреберья – 6 см.
При аускультации
деятельность сердца ритмична. Акцент 2 тона над аортой, тоны не расщеплены,
дополнительные тоны не выслушиваются. Так же выслушивается диффузный шум над
аортой.
Порядок аускультации:
Митральный клапан – на
верхушке сердца ( у данного больного в 5 межреберье по среднеключичной линии)
Клапан аорты – 2
межреберье справа от грудины
— в точке Боткина – Эрба
Клапан легочного ствола –
2 межреберье слева от грудины
Трехстворчатый клапан –
основание мечевидного отростка
Аускультация артерий :
при аускультации сонной, подключичной и бедренной артерий патологических тонов
и шумов не выявлено.
Аускультация вен – при
аускультации яремных вен патологических тонов и шумов не выявлено.
Частота пульса 68 уд/мин,
различия в пульсе на обеих руках не определяются. Пульс правильный , ритмичный,
хорошего наполнения.
Артериальное давление –
(левая рука) 170/110 мм рт. ст.
— (правая рука) 165/110)
мм рт. ст.
Органы пищеварения
При осмотре обе половины
живота симметричны, округлой формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой
клетчатки. В акте дыхания участвует равномерно всеми отделами. Пульсация в
надчревной области визуально не определяется. Видимая перистальтика, грыжи,
втяжения отсутствуют. Венозных коллатералей (“головы Медузы”) нет.
При поверхностной
ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц
живота, наличия грыж и мышечной защиты пальпаторно не выявлено. Симптома раздражения
брюшины (Щеткина–Блюмберга) нет.
При методической глубокой
скользящей пальпации пальпации по Образцову–Стражеско в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, умеренно плотного цилиндра
диаметром 2 см , длиной 15 см. При пальпации безболезненна, не урчит, легко
смещаема.
В правой подвздошной
области пальпируется слепая кишка, в виде гладкого, эластичного диаметром 3 см. При пальпации безболезненна, урчит, умеренно смещаема.
Чуть ниже места пальпации
слепой кишки, пальпируется конечный отрезок подвздошной кишки, в виде мягкого, перистальтирующего,
легко смещаемого цилиндра, при пальпации урчит. При пальпации безболезненна.
Аппендикс не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка
пальпируется в пупочной, в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра,
диаметром около 3см и длиной 25 см. При пальпации безболезненна, не урчит,
легко смещаема.
На правом и левом фланках
живота пальпируются восходящая и нисходящая части ободочной кишки, в виде
умеренно плотных, безболезненных цилиндров эластичной консистенции, толщиной
около 3 см, при надавливании урчит.
Желудок с его отделами, двенадцатиперстная
кишка, тонкая кишка, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
При пальпации печень
безболезненна, плотной консистенции, поверхность печени гладкая. Край печени пальпируется
на высоте глубокого вдоха на 1-2 см ниже правой реберной дуги. При пальпации
край несколько заострен, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не
пальпируется. Область его проекции безболезненна.
При перкуссии свободная
жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом плеска в положении лежа и
положении стоя отрицателен.
Перкуссия печени по
методу Курлова:
| Правая срединно –ключичная линия | 9 см |
| Передняя срединная линия | 8 см |
| Край левой реберной дуги | 7 см |
Перкуторные границы
селезенки:
| Левая средняя подмышечная линия | Сверху | Снизу |
| 9 ребро | 11 ребро | |
| Края селезенки на уровне 10 ребра | Задний | Передний |
| По лопаточной линии | По передней подмышечной линии |
Ширина селезеночной
тупости – 5 см.
Длина селезеночной
тупости – 7 см.
Абсолютная тупость
печени:
| Верхняя граница | |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро |
| Среднеключичная линия | 6 ребро |
| Окологрудинная линия | верхний край 6 ребра |
| Нижняя граница | |
| Передняя подмышечная линия | 10 ребро |
| Среднеключичная линия | край правой реберной дуги |
| Окологрудинная линия | 1 см книзу от нижнего края правой реберной дуги |
| Срединная линия | 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка |
При аускультации выслушиваются
звуки перистальтики кишечника. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой
отсутствуют.
Симптомы Кера, Образцова,
Мерфи, Василенко, Грекова – Ортнера, Мюсси отрицательны.
Органы мочеотделения
При осмотре поясничная
область не изменена. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Запаха аммиака изо
рта нет.
При бимануальной
пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
Почки при поколачивании
безболезненны (симптом Пастернацкого отрицателен).
При аускультации шумы над
почечными артериями отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основания жалоб: периодически возникающие боли за грудиной, давящего
характера,переходящие в ощущение жжения по передней грудной стенке. на фоне
выполнения умеренной физической нагрузки иррадирующие в левое плечо, лопатку,
купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. Кроме того, отмечает
непродолжительные, умеренной интенсивности головные боли, сжимающего характера,
локализующиеся в лобных, теменных и затылочной областях. Также пациент отмечает
быструю утомляемость, слабость, головокружение, сердцебиение, перебои в работе
сердца,анамнеза (. В 2000 году перенкс инфаркт миокарда, с локализацией в
заднебоковой стенке ЛЖ. Находился на стационарном лечении в инфарктном
отделение 6-гор.больницы . Наблюдался по месту жительства. В тот же период
начал отмечать приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих на
фоне физической нагрузки.),данных обьективного исследования (. Акцент 2 тона
над аортой, диффузный шум над аортой, Артериальное давление – (левая рука)
170/110 мм рт. ст- (правая рука) 165/110) мм рт. Ст,смешение левой границы
относительной сердечной тупости кнаружи) можно поставить предварительный
диагноз:ИБС.нестабильная прогресирующая стенокардия
План обследования
1.
Клинический
анализ крови.
2.
Клинический
анализ мочи.
3.
Реакция Вассермана.
4.
Биохимический
анализ крови.
5.
Биохимический
анализ мочи.
6.
Электрокардиография.
7.
Обзорная
рентгенография
8.
Экг с нагрузочной
пробой.
9.
Консультации
узких специалистов.
1.
Клинический
анализ крови. От 09.09.08
Эритроциты 4.6*10 /л
Hb 152
Цветной показатель 0.96
Лейкоциты 7.9*10 /л
Эозинофилы 2
Палочкоядерные 5
Сегментоядерные 79
Лимфоциты 14
Моноциты 2
СОЭ 8 мм/ч
2.
Клинический
анализ мочи. От 09.09.08
Количество 100мл
Цвет желтая
Плотность 1.018
pH 5.0
Белок не обнаружен
Сахар не обнаружен
3.
Реакция Вассермана. От 09.09.08
Отрицательна.
4.
Биохимический
анализ крови. От 09.09.08
Протромбиновый комплекс — 89% (норма 80-100)
Концентрация
фибриногена А — 3.1 г/л (норма 2-4)
Концентрация
фибриногена В- ++ (норма-отр)
Время рекальцификации — 135
сек (норма 60-120)
Тромботест-IV (норма)
Заключение:наличие
фиьриногена В++,говорит о повышенной свертываемости крови,тромбообразование.
рекомедовано: аспекард по
1 таб 2 раза в день
5.
Биохимический
анализ мочи. От 09.09.08
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Мочевина 6.1 ммоль/л
Креатинин 79 (норма
50-100)
Остаточный азот — 22.4 (норма
14.3-28.6)
6.
Электрокардиография
(заключение). От 09.09.08
Ритм синусовый. ЧСС 64
уд/мин.P.S. — 64-удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипертрофия
Л.Ж. Рубцовые изменения задней стенки Л.Ж.
7.
Обзорная
рентгенография органов грудной клетки.
Исследование необходимо
для оценки: гипертрофии ЛЖ, состояния аорты, легких (возможно наличие застоя
крови в малом круге кровообращения).
8.
Консультации
узких специалистов.
Консультации узких
специалистов необходимы для оценки степени поражения органов-мишений.
9. Экг с нагрузочной
пробой.
Данное исследование
необходимо для определения функционального класса стенокардии; уточнения
прогноза больного в плане развития повторных инфарктов миокарда.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Синдромный диагноз
На основании жалоб
больного: периодически возникающие на фоне физической нагрузки загрудинные боли
(боли возникают при преодолении расстояния менее 500м, при подъеме на 1этаж),
купируемые нитроглицерином, иррадирующие в левое плечо, лопатку; сниженную
работоспособность, быструю утомляемость. На основании анамнеза болезни: перенес
инфаркт миокарда в 2000 году, можно поставить синдром коронарной
недостаточности.
Учитывая симптоматику:
слабость, утомляемость; объективные данные: бледность кожных покровов,
отечность голеней, можно поставить синдром сердечной недостаточности I стадии (на фоне начальных симптомов декомпенсации).
На основании жалоб
больного: головные боли, головокружение, быструю утомляемость, общую слабость,
шум в ушах. Анамнеза жизни: стойкое повышение АД, максимальное
зарегистрированное АД 230/130 мм. рт. ст. Учитывая отягощенный наследственный
анамнез. На основании данных объективного обследования (АД=170/110 мм рт. ст. При
аускультации — акцент 2 тона над аортой), инструментальных методов обследования
(установлено увеличение размеров левого желудочка), можно диагностировать синдром
артериальной гипертензии
Нозологический диагноз
На основании синдрома
коронарной сердечной недостаточности можно поставить диагноз — нестабильная прогрессирующая
стенокардия напряжения
На основании синдрома
синдром сердечной недостаточности можно поставить диагноз недостаточность
кровообращения I стадии (на фоне
начальных симптомов декомпенсации).
На основании синдрома
артериальной гипертензии можно поставить диагноз гипертонической болезни (III стадия, т.к. присутствуют объективные
признаки поражения органов-мишений: в анамнезе инфаркт миокарда,; III степень повышения АД: максимальное
зарегистрированное АД 230/130 мм.рт.ст, стандартное АД 180/110 мм.рт.ст).
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание:
ИБС. нестабильная стенокардия напряжение
Осложнение:сердечная
недостаточность I стадии
Гипертоническая болезнь
III степень
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболеваение
необходимо дифференцировать с острым инфарктом миокарда,так как они относятся к
общей нозологической единице:ИБС,имеют общую этиологию,патогенез,в некоторых
случаях похожую клиническую и электрокардиографическую картину.
Основной причиной
развития ИМ и стенокардии считается атеросклероз коронарных артерий,приводящий
к коронароспазму,развитию гипоксии.При ИМ атеросклероз часто осложняется
тромбозом.
В обоих случаях
одинаковые предрасполагающие факторы к развитию
атеросклерозу:гиподинамия,артериальная гипертензия,ожирение,курение,сахарный
диабет.
Клиническая картина:
Характер болевого
синдрома в обоих случаях очень похож.
Больные жалуются на
сжимающаю, давящую или жгучую боль за грудиной, иррадирующую в левое плечо,
левую руку, левую половину шеи, чувтво страха.
Дифференциальные данные:
При стенокардии-боли
купируются нитроглицерином,а при инфаркте –нет
Продолжительность болей
:при ИМ боли более продолжительней и длятся от 20-30 минут до нескольких часов.
при стенокардии боли часто связаны с физической нагрузкой или эмоциональным
напряжением.
АД при стенокардии часто
повышается или же появляется на фоне гипертонии.
А при ИМ часто
наблюдается падение АД, вплоть до кардиогенного шока. кожа становится холодной,
покрывается липким потом, бледно-серого цвета с цианотическим оттенком.
Для ИМ характерна
определённая периодика: острейший период,острый, подострый, постинфарктный.
ЭКГ- диагностика:
Для стенокардии
характерно разнообразные изменения зубца Т и (или) ишемическая депрессия
сегмента RS-T ниже изолинии, быстро нормализующиеся после купирования
приступа стенокардии.
Для ИМ в зависимости от
стадии,локализации,глубины поражения характерно
1)
Q-глубокий, или
расширенный
2)
R-низкий или совсем исчезает
3)
ST-элевация
4)
QS-комплекс (когда пропадает R)
5)
T-инверсия
6)
Выраженная
динамика
Данные лабораторных
исследований:
Определения
I-тропонина,АСТ,КФК,ЛДГ1-которые имеют выраженные изменения при ИМ, но не при
стенокардии.
Косвенные данные:
Лейкоцитоз- двое, трое
суток. Сдвиг лейкоцитарной формулы в лево.
Менее выраженный подъем
СОЭ по сравнению с лейкоцитами(симптом ножниц).
Лихорадка- субфебрильная
температура.
Наличие осложнений:
Кардиогенный шок,острая
левожелудочковая недостаточность,тампонада сердца,фибрилляция-всё это более
характерно для ИМ.
ДИФФЕРЕНИЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
С РАССЛАИВАЮЩЕЙСЯ АНЕВРИЗМОЙ АОРТЫ
Данное заболевание
необходимо дифференцировать от прогрессирующей нестабильной стенокардии
напряжения.
В обоих случаях болевой
синдром может проходит по типу ангинозного приступа острого ИМ, внезапно
появляющийся на фоне артериальной гипертензии. характерно чувство страха
смерти, испуга.
ЭКГ-картина в обоих
случаях может напоминать картину ИМ.
Дифференциальные данные:
Боли-при аневризме
характерно иррадиация болей вдоль позвоночника, по ходу аорты. Болевой синдром
при аневризме не купируется обычными аналгетиками, нитроглицерином, в отличие
от стенокардии.
АД-для аневризме
характерно стойкое высокое систолическое АД и низкое диастолическое , т.е.-
высокое пульсовое давление.
ЭКГ картина:
Для стенокардии
характерно разнообразные изменения зубца Т и (или) ишемическая депрессия
сегмента RS-T ниже изолинии, быстро нормализующиеся после купирования приступа
стенокардии.
Для аневризмы- характерна
«застывшая» кривая
Данные дополнительных
методов исследования:
Рентгенография,
компьютерная томография, вазография итд.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Условия для возникновения
стенокардии могут создаваться при различных патологических состояниях, среди
которых на долю атеросклероза приходиться 90% всех случаев, и лишь 10% на
другие заболевания. К числу последних относятся ревматические пороки
сердца(стеноз устья аорты ил недостаточность клапанов аорты, митральный порок.),артериальная
гипертензия, сифилитический аортит, узелковый периртериит, СКВ и др.
Приступы стенокардии
нередко провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой. При этом
возбуждение активирует симпатико-адреналовую систему,что приводит к усиленной
продукции катехоламинов мозговым слоем надпочечников(преимущественно
адреналина) и постганглионарными окончаниями симпатических
нервов(норадреналина) и к избыточному накоплению этих веществ в миокарде.
Катехоламины повышают потребность тканей в кислороде и при недостаточной
доставке к тканям крови, может возникнуть гипоксия и ишемия миокарда.
ЛЕЧЕНИЕ
1.
Режим — палатный
2.
Диета – стол № 10
3.
Антикоагулянты
(для предупреждения ретромбоза коронарной артерии):
Rp.: Arixtra
2.5 мл
D.t.d. №6
S. п.к в 18-00 часов.
4. Антиагреганты
(уменьшение тромбообразования):
Rp.: Tab.
Aspirin cardio — 100.0
D.S. по 1 таб. внутрь 1 р/д.
5. Нитраты (снижение пре-
и постнагрузки на сердце, уменьшение боли во время ангинозного приступа):
Rp.: Sol.izoketi 0.1% — 10.0
D.S. в.в. капельно медленно
6. В-адреноблокаторы
(снижение потребности миокарда в кислороде):
Rp.: Tab. Concor 2.5mg №10
D.S. по 1-2 таб. внутрь 1 р/д.
7. Ингибиторы АПФ
(снижение артериального давления, снижение постнагрузки на сердце):
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 №50
D.S. 1 таб. внутрь 1-2 р/д.
8. Калийсберегающие
диуретики (уменьшение отеков):
Rp.: Triamtereni 0.05
D.t.d. №20 in
caps.
S. 1-2 капс. Внутрь 2 р/д утром и днем
9. Магния сульфат
(снижение артериального давления, антиаритмическое и антиишемическое действие)
Rp.: Sol.
Magnezii sulfatis 25% 10 ml
D.t.d №10 in amp.
S. 2 ампулы растворить в 500 мл 5 %
глюкозы, в/в капельно
10. Ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы (статины) – коррекция гиперхолестеринемии:
Rp.: Tab. Atorvostatini 10 мг №20
D.S. по 2-3 таб. внутрь 2р/д.
ДНЕВНИК
| ДАТА | Состояние больного | Назначения |
| 15.09.08 | Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на отеки нижних конечностей, общую слабость. Сознание ясное. Пульс 79 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярные, хрипов нет.Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. АД 140/85 мм.рт.ст. Температура 36.8.Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный, стул оформленный. |
Согласно листу назначений |
| 16.09.08 | Общее состояние больного удовлетворительное. Сохраняются жалобы на общую слабость. Отеков нет. Сознание ясное. Пульс 70 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Температура 36.7Живот мягкий, безболезненный. Стул,диурез в норме. |
Согласно листу назначений. |
| 17.09.08 |
Общее состояние больного Симптомов раздражеия брюшины нет.
|
Согласно листу назначений. |
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О:
Возраст: 68 года
Пол: мужской
Место работы: пенсионер
Место жительства: г.Симферополь
Дата поступления:
06.09.08
Дата выписки: 24.09.08
Направившее учреждение:
поликлиника Гор.больницы
Диагноз направившего
учреждения: нестабильная стенокардия
Диагноз при
госпитализации: ИБС. Нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения. Симптоматическая
артериальная гипертензия. Недостаточность кровообращения 1 ст
В стационаре проведено
обследование:
План обследования
10.
Клинический
анализ крови.
11.
Клинический
анализ мочи.
12.
Реакция Вассермана.
13.
Биохимический
анализ крови.
14.
Биохимический
анализ мочи.
15.
Электрокардиография.
16.
Обзорная
рентгенография
17.
Экг с нагрузочной
пробой.
18.
Консультации
узких специалистов.
9.
Клинический
анализ крови. От 09.09.08
Эритроциты 4.6*10 /л
Hb 152
Цветной показатель 0.96
Лейкоциты 7.9*10 /л
Эозинофилы 2
Палочкоядерные 5
Сегментоядерные 79
Лимфоциты 14
Моноциты 2
СОЭ 8 мм/ч
10.
Клинический
анализ мочи. От 09.09.08
Количество 100мл
Цвет желтая
Плотность 1.018
pH 5.0
Белок не обнаружен
Сахар не обнаружен
11.
Реакция Вассермана. От 09.09.08
Отрицательна.
12.
Биохимический
анализ крови. От 09.09.08
Протромбиновый комплекс — 89% (норма 80-100)
Концентрация
фибриногена А — 3.1 г/л (норма 2-4)
Концентрация
фибриногена В- ++ (норма-отр)
Время рекальцификации — 135
сек (норма 60-120)
Тромботест-IV (норма)
Заключение:наличие
фиьриногена В++,говорит о повышенной свертываемости крови,тромбообразование.
рекомедовано: аспекард по
1 таб 2 раза в день
13.
Биохимический
анализ мочи. От 09.09.08
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Мочевина 6.1 ммоль/л
Креатинин 79 (норма 50-100)
Остаточный азот — 22.4
(норма 14.3-28.6)
14.
Электрокардиография
(заключение). От 09.09.08
Ритм синусовый. ЧСС 64
уд/мин.P.S. — 64-удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипертрофия
Л.Ж. Рубцовые изменения задней стенки Л.Ж.
15.
Обзорная
рентгенография органов грудной клетки.
Исследование необходимо
для оценки: гипертрофии ЛЖ, состояния аорты, легких (возможно наличие застоя
крови в малом круге кровообращения).
16.
Консультации
узких специалистов.
Консультации узких
специалистов необходимы для оценки степени поражения органов-мишений.
9. Экг с нагрузочной
пробой.
Данное исследование
необходимо для определения функционального класса стенокардии; уточнения
прогноза больного в плане развития повторных инфарктов миокарда.
Проведено лечение:
·
Режим — палатный
·
Диета – стол № 10
·
Антикоагулянты: Arixtra 2.5 мл п/к
·
Антиагреганты Aspirin cardio — 100.0 по 1 таб. внутрь
·
Нитраты:
Sol.izoketi 0.1% — 10.0
·
В-адреноблокаторы:
Concor 2.5mg №10 по 1-2 таб. в день
·
Ингибиторы АПФ:
эналаприл по 1 таб. 1-2 р/д
·
Калийсберегающие
диуретики: триамтерен 0.05 по 1-2 капс. 2 р/д
·
Ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы (статины): аторвостатин 10 мг по 2 таб. 2-3 р/д
Рекомендации: соблюдение
правил диеты и режима ( избегание нагрузок, исключение из пищи поваренной соли,
избыточного количества жидкости, жиров растительного и животного
происхождения), диспансерное наблюдение у кардиолога по месту жительства,
санаторно-курортное лечение.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Хренов А.А.,
Федосеева В.М. Терапия – Симферополь, 2002
2.
Окороков А.Н.
Диагностика болезней внутренних органов – М.Медицинская литература, 2001
3.
Мурашко В.В.
Электрокардиография – М.Медицина, 1991