ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ и МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Заведующий кафедрой: профессор Е.А. Григорьева

Преподаватель: ассистент А.С. Рицков

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом

Куратор: студентка лечебного факультета

5 курса 23 группы Ушакова П.А.

ЯРОСЛАВЛЬ, 2010

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Клинический Диагноз:

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Заключительный Диагноз:

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Больной доставлен в сопровождении матери.

ЖАЛОБЫ

На момент курации активных жалоб не предъявлял.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

История жизни собрана на основе данных, полученных из истории болезни. Родился в Ярославле. Семья полная, от первой беременности, первых родов, роды срочные, есть брат-близнец и сестра. Родственников, страдающих психическими заболеваниями, эпилепсией, алкоголизмом не было. По данным медицинской документации мать пациента подозрительная и недоверчивая. Так при первичном поступлении, считала переживания сына реальными и заявляла, что его «преследует мафия и надо крепче запирать двери больницы». Раннее развитие без патологии. В детстве В развитии не отставал: Удерживание головы, сидение, стояние, ходьба, появление речи и навыков опрятности в срок. Аппетит нормальный. Сон нормальный, сноговорение и снохождение отсутствует. Навыки самообслуживания развивались во время. В детстве игровая активность достаточна, наблюдалось своевременное появление ролевых и сюжетных игр. Преморбидно по характеру: тихий, замкнутый, всегда исполняющий волю родителей. Стойких интересов ни к чему не проявлял, отличался скрытностью — предпочитал одиночество. Со сверстниками общался по необходимости. В школе учился удовлетворительно, по настоянию матери после окончания 9 классов средней школы поступил в ПТУ на повара. Закончил его. Работал по специальности на судостроительном заводе. Каких-либо странностей в поведении сына не замечали. Женат не был. Употребление психоактивных веществ и злоупотреблением алкоголем отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, травмы головы отрицает, 10.02.99 закрытый неосложненный перелом хирургической шейки левого плеча со смещением.. На учете у нарколога ранее не состоял. В Российской армии не проходил. О развитии в сексуальной сфере больной сообщил, что когда учился в техникуме, имел гомосексуальную связь с однокурсником. Вредных привычек нет. Алкоголь употребляет крайне редко.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые заболевание выявлено с августа 1995 года, тогда и проходил лечение в стационаре ЯОКПБ 10.08.95-05.10.95г. Два дня перед поступлением неожиданно для родителей земля из дома. Не вышел на работу, перед исчезновением пришел домой весь взволнованный. По словам больного, около месяца назад перед поступлением появились мысли о том, что он болен СПИДом, читал по этому вопросу публикации, видел у себя признаки болезни «как будто бы под кожей навоз». Пришел к половому партнеру, что бы разобраться. Тот якобы намеками дал понять, что он болен. Также в беседе пациент почувствовал, что его партнер может расправиться с ним. Появился страх, казалось, что все люди знают о его болезни. Осуждают, обвиняют, настроены враждебно. Два дня скитался по городу в страхе, что милиция хочет его убить. Залез на дерево, был госпитализирован. При поступлении был загружен болезненными переживаниями. Вопросы осмыслял с трудом, закрывал глаза и отворачивал лицо. Был убежден в наличии болезни и высказывался, что заразил всю семью. Переносчиком считал кошку, которая исцарапал эго, заразила отца. Показывал на теле признаки якобы имеющейся болезни: длина на ноге. Так же высказался, что его преследуют люди. На фоне проведенного лечения антидепрессантами, нейролептиками(тусидил 5мг\3р.д., анофронил 200мг\сут., азалептин 50мг\ночь. стал более критично относиться к своему состоянию, о пережитом говорил неохотно, неуверенно, пытался отрицать. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера. Трудоспособность восстановлена.

Очередное поступление было зарегистрировано 14.02.96г. Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, аффективно бредовый с кататоническими расстройствами синдром.

Из анамнеза: проходил лечение хирургическом отделении по поводу обморожения пальцев ног, проснулся ночью, стал в слух декларировать стихи, разбудил отделение, угрожал больным и медицинскому персоналу. Из беседы с родственниками выяснено, что был уволен с работы, поругался с отцом и пошел босиком на Волгу. Психика: больной общителен, ориентирован, свое поведение объяснил тем, что хотел растопит лед, для более быстрого наступления весны. Хотел чтобы на земле наступил рай и людям стало легче жить. Лечение: галоперидол в/в капельно, мажептил в/м и перорально, азалептин, аминазин и циклодол в средних дозах. Наблюдался регресс продуктивной симптоматики и нарастание негативной. Родственники отказались от определения группы инвалидности. Были намерены трудоустроить больного. Выписан 17.05.96г. Рекомендуется наблюдение в психо-диспансере, рациональное трудоустройство. Назначена поддерживающая терапия: аминазин 100мг/в сутки, азалептин 50 мг/н.ночь, мажептил 10мг утром и на ночь, циклодол 2 мг утром и на ночь.

Повторно поступил 6.09.96г Диагноз: шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, парафренный синдром с кататоническими расстройствами.

Доставлен БСПП по вызову родственников: из разговора выяснилось, что лечение получал 2 месяца после выписки, состояние ухудшилось за три дня до поступления, не спит по ночам, говорит о том, что его преследуют спецслужбы, что он может сканировать людей и помещения, постоянно слушает музыку, по отношению к родным стал агрессивен возбужден, убежден, что он Бог, и все люди тешатся том, что он пришел на Землю, на вопрос «как он это определяет» отвечает что все вокруг него шепчутся, а сам он смотря вперед видит то что сбоку от него. Высказывания нелепые, бредовые не систематизированные, критика к своему сознанию отсутствует. Получал галоперидол, аминазин, циклодол, азалептин. В течении длительного времени терапия не приносила результата, регресс продуктивной отмечен с середины января, при этом постоянно улыбался, говорил что у него все хорошо, что он не Бог, а простой человек. С 20.01.97 является инвалидом 2 группы. Выписан 12.02.97г по просьбе родственников под наблюдение диспансера. Назначен поддерживающее лечение: азалептин 50мг утром и 100мг на ночь.

Поступил еще раз 21.01.98г. Шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, кататоно-паранойдный синдром.

Доставлен был бригадой СПП в связи с ухудшением состояния. Из общения с родными выяснено, что лечение принимал не регулярно, был груб с родными, заставлял себя обслуживать, много отдыхал, был безучастен к происходящему вокруг. В день поступления резко изменилось настроение стал замкнут, тревожен, угрюм, ни с кем не общался. Оказал сопротивление БСПП. В приемном отделении кричал на мать и персонал, был злобен, к своему состоянию относился без критики. Психика: контакт затруднен, малообщителен, на вопросы отвечает односложно или не отвечает вовсе. Ориентирован верно, напряжен, озлоблен, беспокойно сидит на стуле, в переживаниях не раскрывается. На фоне проведенной терапии: галоперидол 20 мг в сутки, аминазин к 6мг в сутки в/м и до 300 мг в сутки перорально, циклодол 50мг на ночь, тазепам до 20мг, стал общителен, доброжелателен, много спал, к режима относился пассивно, интереса ни к чему не проявлял. Продуктивной симптоматики не наблюдалось, на первый план вышли изменения эмоционально-волевой сферы. Выписан 7.05.98 в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра. Рекомендовано: галоперидол: 2 мг в сутки, аминазин 50 мг.

Повторное поступление зафиксировано 4.09.98 Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, обострение, параноидный синдром с кататоническими включениями.

Доставлен бригадой СПП в связи с ухудшением состояния. Госпитализация и лечение добровольное. Из анамнеза стало известно, что после выписки проживал с родителями, посещал психиатра. За неделю до поступления перестал общаться с родными, лежал и ничего не делал, эл пищу только которую накладывал сам, боялся, что его отравят. Пришел к тете босиком, сказал, что у него украли ботинки, когда гулял по берегу Волги.

Психика: сознание формально сохранено, на вопросы отвечает неохотно, лаконично, свое поведение пытается отрицать, тревожен, некоторые вопросы игнорирует, к своему состоянию не критичен. В отделении беспокоен, возбужден, озлоблен, называет себя Евой Гладышевой, разговаривал сам с собой, хохотал, украшал себя бумажными перстнями, высказывал примитивный религиозный бред. Получал лечение: галоперидол 30мг/сутки в/в и в/м, аминазин в/в до 8 мл в сутки, дроперидол в/м, тизерцин в/м. 10.02.99 упал на левую руку, осмотрен травматологом, Диагноз: закрытый неосложненный перелом хыр. Шейки левого плеча со смещением. Выписан из стационара 13.02.99, рекомендовано лечение: аминазин 100мг/сутки, азалептин 50мг/сутки

Поступил опять 27.11.02 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, с эпизодическим типом течения, эмоционально-волевыми нарушениями.

После выписки проживал с родителями, сестрой, братом, находился на учете в ПД. Со слов матери лекарства принимал не регулярно, стал часто уходит из дома, преимущественно ночью, стал смеяться без причины, мать вызвала БСПП, был госпитализирован.

Психика: сознание формально сохранено, ориентирован верно, голос тихий, внешне спокоен, сидит с опущенными глазами, охотно рассказывает о своих увлечениях, говорит, что любит петь, читать, слушать музыку.

Получал лечение: галоперидол, аминазин, тизерцин.

Выписан 13.03.03

Следующее поступление зарегистрировано 17.03.08 Погіршення произошло за несколько дней до поступления, перестал есть, спать, шептал что-то. Психика: мышление бредовое, настроение снижено, больным себя не считает. Убежден, что похищен из Америки, а настоящее имя — Линда Гамильтон. Бессонницу объяснил тем, что спасал мир и добрых людей, что растаял, это делает не христианский Бог, а настоящий Бог-Аллах. Напряжен, насторожен, подозрителен, временами что-то шептал, беспричинно смеялся. Мечтал о сказке «волшебное лето 2008» когда всем будет 35 лет. Говорил, что родственники его заколдовали, отравили пищу, что болен СПИДом, а лекарство от него — любовь, если болен, председатель пахнет чесноком и луком.

На фоне проводимой терапии галоперидолом, аминазином состояние улучшилось, выписан домой 15.05.08.

Очередное поступление в стационар 28.11.10

В больницу поступает повторно, в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал постоянно, лекарства(аминазин, галоперидол) принимал регулярно до сентября 2010 года.

Жил с родителями, работал на ОАО «Русьхлеб» рабочим. С работой справлялся. За неделю до госпитализации стал замкнут, перестал общаться с родными. Отказался от еды, мотивируя это тем, что его хотят отравить, подсыпав таблетки. В ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить не смог. Был доставлен СПП в добровольном порядке.

В общем в стационаре 13 раз.(95 г — 1раз, 96г — 97г — 2 раза, 98г — 2000г — 2 раза, 02г — 03г — 2 раза, в 2008г. — 3 раза, 2010г — 1раз.). При обострениях клиническая картина характеризовалась наличием бредовых идей переживаний (идеи отношения, преследования, присутствовал ипохондрический бред, идеи отравления с отказом от еды, псевдо галлюцинации, аффективные колебания, нарушения мышления) полностью влияющих на поведение больного, особенно в период ухудшения, последняя выписка из стационара в декабре 2008 года, а точнее 19.12.2008г.

В данную больницу поступает повторно в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал регулярно до декабря 2010г. Поддерживающее лечение галоперидолом 10мг, аминазин 100мг принимал до сентября.

Проживал с родителями, чувствовал себя удовлетворительно, устойчиво работал на ОАО «Русьхлеб» рабочим. С работой справлялся. За истекший период ничем серьезно не болел. За неделю до поступления постепенно стал замкнутым, перестал общаться с родными, отказывался от приема пищи, заявлял, что его хотят отравить. Могут подсыпать таблетку в пищу, как сообщил больной «похудел на 7 кг.» Плохо спал, в ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить отказался. СПП госпитализирован в стационар в добровольном порядке. Направлен на стационарное лечение (галоперидол 10мг, аминазин 75 мг).

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 181 см, вес 73 кг, окружность талии 78см., температура тела — 36.7⁰С. Видимых физических дефектов нет. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, без патологических изменений. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Имеется оволосение по мужскому типу. Подкожная клетчатка ближе к умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Форма и состояние костей без отклонений.

Дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в минуту. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов и шума трения плевры не отмечается.

Область сердца без изменений, частота пульса 74 в минуту. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. При аускультации — тоны приглушены, ритмичны, сохранены, побочных шумов нет.

Полость рта чистая, слизистая бледно-розовая, влажная. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Границы печени в пределах возрастной нормы. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

При осмотре поясничной области выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В конце акта мочеиспускания ощущение жжения нет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Черепно-мозговые нервы.

Дефектов развития органов чувств не выявлено.

И пара — обоняние сохранено, патологических изменений нет;

II пара — OS= 1,0; OD=1,0. Реакция обоих глаз на свет живая, содружественная;

III, IV, VI пары — Зрачки обоих глаз правильной формы, расположены по центру, диаметром 4 мм. Аккомодация и конвергенция обоих глаз сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме;

V пара — чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти сохранены в полном объеме. Жевательная мускулатура умеренно напряжена. Корнеальные и коньюктивальные рефлексы сохранены;

VII пара — носогубные складки выражены, ширина глазных щелей различна, больше справа. При оскаливании зубов, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, наморщивании лба патологии нет;

VIII пара — слух не нарушен;

IX, X пары — нарушения глотаний нет, язычок расположен по срединной линии;

XII пара — подвижность языка не ограничена. Девиации нет.

Рухові функции

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Тонус мышц сохранен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. Чувствительность, координация не нарушены. В позе Ромберга устойчив. При пальценосовой пробе патологии не выявлено. Походка не нарушена. Расстройства функции тазовых органов, вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет. Чувствительность: нарушений тактильной, больовий, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид больной неухоженный. Вошел неуверенно, сразу сел на место, зафиксировал взгляд на собеседниках. Вначале беседы был необщителен, но постепенно стал более разговорчив, в беседе более заинтересован. В отделении находится среди пациентов, но мало с кем не общается.

В собственной личности, окружающих лицах, в собственном состоянии, месте, ситуации, пространстве и времени ориентирован.(правильно назвал месяц, год и время года).

Сознание: не имеются признаки помрачения сознания на момент курации. Ранее высказывал бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей эго «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), брэд преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), брэд восприятия, бредовые идеи о том, что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).

Ощущения и восприятия: расстройства ощущений на момент курации нет. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, нарушений оптико-пространственных свойств предметов, расстройств схемы тела не выявлено.(не производит впечатление галлюцинирующего человека), но ранее имели место псевдогаллюцинации, как простые так и сложные (зрительные: «видел ангелов», «вместо свадебных колец антенна», «меня пыталась окутать тьма»; слуховые: «слышал шаги дьявола», голоса, которые предупреждали об опасности), синестопатии («как будто бы растекался и замерзал», «чувствовал жиже под кожей»). Элементы деперсонализации («я будто бы растекаюсь»). Критики к своему состоянию нет.

Речь: дефектов развития речи нет.(косноязычия, заикания) Речь эмоционально украшена.

Мышление: Во время разговора отмечено, что мысли у пациента соскальзывают: когда он отвечает на вопрос, то через определенное время ответ прерывается и, затем, окончание его отсутствует. Несколько раз наблюдалось повторение пациентом одной и той же фразы — персеверация.

Понятия: простые обобщения доступны, дифференцировка по признакам и способность к абстрактному лет сохранены, понимает и может объяснит суть поговорок и пословиц.

Ассоциативные расстройства: ассоциативные процессы замедленны, понижены, паралогичность мышления, резонерство, соскальзывание мыслей.

Навязчивые состояния, сверхценные бредовые идеи: у больного имеются бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей эго «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), брэд преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), брэд восприятия, бредовые идеи о том, что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть вот этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).

Эмоциональная сфера: лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро, суицидальных идей не высказывал, сведений о наличии сексуального влечения нет, но есть возможность предполагать что сохранено (говорил и создании семьи). Обеспокоен тем, что его не навещают родители.

Внимание: внимание активное, трудно переключаемое, объем внимания снижен.

Волевая сфера: экспрессивная пантомимика

Память: распродажа, тип памяти словестно-логический, на прошлые и на текущие события память сохранена. Отмечается наличие конфобуляций.

Интеллект: не снижен. Особых способностей нет. Запас знаний, умений, навыков соответствует возрасту, среде, образованию, профессии, жизненному опыту. Отношение к своему состоянию и пребыванию в больнице не критичное. Нет понятия о болезни и проводимом ему лечении, апатико-абулический синдром отсутствует. Интересуется сроками лечения, по словам пациента «хочу домой».

Больной рисует символические рисунки, использует яркие цвета.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с

нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере.

Шифр F20.01

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Кровь на биллирубин (29.11.2010)

Общий б-н 9.66

Прямой б-н 0.46

Непрямой б-н 9.20

Анализ мочи (29.11.10).

Цвет — соломенно-желтый

Прозрачность — полная Реакция — кислая

Плотность — 1012

Белок — нет

Желчные пигменты — нет

Уробилин — норма

Лейкоциты — 2-3 в п/с

Эритроциты — 0-1 в п/с.

Цилиндры — нет

Эпителиальные клетки — плоские значительное количество

Соли — 4 6 8 нет

Заключение: общий анализ мочи без особенностей.

Электрокардиография: (30.11.2010)

Заключение: синусовый ритм, без существенных отклонений от возрастной нормы.

Кровь на сахар (30.11.2010)

Глюкоза 4,7 ммоль/л

Рентгенограмма органов грудной клетки (1.12.2010)

Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

Осмотр психолога 28.11.2010

Заключение: в сознании, ориентирован верно, контакт формальный, монотонен, отстранен от окружающих, аутичен, отвечает на вопросы «у меня все нормально» напряжен, тревожен, подозрителен, к госпитализации равнодушен, без критики.

Осмотр терапевта 10.12.2010

Заключение: каких либо отклонений от норм в соматическом статусе не обнаружилось.

Осмотр невролога 30.11.10

Заключение: без грубой очаговой симптоматики со стороны ЦНС.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика должна быть проведена со следующими заболеваниями:

Параноидная шизофрения, непрерывное течение: В инициальном периоде и тот и другой формы отмечаются общие черты: эмоциональное однообразие, снижение активности, сужение круга интересов, трудности в общении, странность в поведении. Из анамнеза нашего больного известно, что все эти черты имелись в его характере до начала болезни. В отличие от эпизодического течения непрерывная форма манифестирует более остро. Возникают и быстро нарастают продуктивные психические расстройства: кататонические, гебефренические, галлюцинаторно-параноидные. Для первого приступа приступообразно-прогредиентного течения не характерно наличие такой яркой продуктивной симптоматики. Она появляется постепенно, начинаясь с иллюзий, простых галлюцинаций, систематизированного бреда, который может появляться после долгого существования деперсонализации и дереализации и других расстройств восприятия (консолидация брэда по типу «озарения»). Течение заболевания при непрерывном течении отличается неуклонным развитием в направлении к конечному состоянию, которое возникает уже через 2-5 лет (шизофреническая деменция). Возможно улучшение состояния, но это улучшение никогда не перейдет в настоящую стойкую ремиссию. Течение заболевания при приступообразно-прогредиентном течении характеризует наличие периодических ремиссий, во время которых отсутствует, положительная симптоматика, но в далеко зашедшем случае проявляется негативная. С каждым приступом, негативная симптоматика, появляющаяся после него, ухудшается. Течение болезни носит, в целом, менее злокачественный характер, но, в итоге, все равно приводит к апатико-абулическому синдрома в период времени, чаще всего, более 5 лет. В случае нашего больного, наблюдается наличие в анамнезе болезни 2 стойких ремиссий, во время которых больной успешно учился в институте и продолжал вести полноценную жизнь.

Параноидная шизофрения, реккурентное течение: Главное отличие данной формы — это очень стойкие интермиссии, длительность которых может достигать десятилетий. Первый приступ возникает внезапно с острого появления продуктивной симптоматики, различной, в зависимости от клинической структуры заболевания. За всю жизнь больного может быть различное количество приступов: от одного до десятка. Во время ремиссий после первого — второго приступа может не возникать ухудшения негативной симптоматики. В дальнейшем если она ухудшается, то несильно. В случае нашего больного длительных интермиссий не наблюдалось.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

шизофрения параноидный лечение пациент

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с

нарастающим дефектом.

Шифр F20.01

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Диагноз Шизофрения ставлю на основании выявленных негативных симптомов:

Эмоциональные нарушения: Объективно лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро. Шизоидный тип личности, то есть больной замкнут, холоден к окружающим, в контакт вступает по необходимости, скрытен, предпочитает одиночество.

Формальные нарушения мышления — Уровень мыслительных операций понижен, эпизоды соскальзывания, резонерства, паралогичность, символичности мышления

На основании позитивных симптомов:

Галлюцинаторные признаки — имеются сложные и простые зрительные и слуховые псевдогаллюцинации.

Бредовые синдромы у больного имеются бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей эго «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), брэд преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), брэд восприятия, бредовые идеи о том, что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).

Параноидный тип ставлю на основании наличия в анамнезе характерной для этой формы динамики шизофренического процесса: сначала появился брэд воздействия, который сохранялся на всем протяжении первого приступа (параноидная форма), затем появился бред величия, то есть произошла парафренизация.

Эпизодическое течение ставлю на основании проведенной дифференциальной диагностики: отсутствие стойкой длительной интермиссии и наличие коротких ремиссий в анамнезе.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Для снятия продуктивной симптоматики, в том числе, бреда величия, уничижения, преследования, галлюцинаций как слуховых и зрительных, а также проявленный негативной симптоматики (признаки катотонического ступора), а также снятия тревоги, страха, для седации назначаю галоперидол:

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5% — 5ml

D.t.d. № 10 in amp.

Signa: внутримышечно по 5 мл два раза в сутки.

2. лекарственный препарат из группы нейроплегических средств. Обладает успокаивающим действием на центральную нервную систему, снимает острые бредовые состояния — Аминазин

Rp: Sol. Aminasini 1 % — 2ml

D.t.d.№ 10 in amp.

Signa:по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в сутки.

3. Для потенцирования эффектов галоперидола и аминазина, для седации назначаю седуксен или сибазон:

Rp: Sol.Sibazoni 0.5% — 2ml

D.t.d. № 10 in amp.

Signa: 2-4 мл внутримышечно. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

4.Для общеукрепляющего лечения

Rp:Acidi ascorbinici 5 % — 1ml

D.t.d. №5 in amp

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводит в/в капельно 1 раз в сутки

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

1.03.2011	Активных жалоб нет. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 76 уд/мин. Частота дыхательных движений: в 20 мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД — 130/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. В ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.	Rp: Sol. Haloperidoli 0.5% — 1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 мл два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 % — 2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5% — 2ml D.t.d. № 10 in amp. S. 2-4 мл внутримышечно. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 % — 1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводит в/в капельно 1 раз в сутки
2.03.2011	Жалобы не высказывает. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 72 уд/мин. Частота дыхательных движений: в 20 мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД — 120/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. В ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.	Rp: Sol. Haloperidoli 0.5% — 1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 мл два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 % — 2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5% — 2ml D.t.d. № 10 in amp. S. 2-4 мл внутримышечно. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 % — 1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводит в/в капельно 1 раз в сутки
3.03.2011	Жалобы не высказывает. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 80 уд/мин. Частота дыхательных движений: 18 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД — 120/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. В ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия.	Rp: Sol. Haloperidoli 0.5% — 1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 мл два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 % — 2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5% — 2ml D.t.d. № 10 in amp. S. 2-4 мл внутримышечно. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 % — 1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводит в/в капельно 1 раз в сутки

ПРОГНОЗ

Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет. Предсказание прежде всего зависит от типа течения . При остром начале и приступообразном течении прогноз более благоприятен: больше надежд на хорошие и длительные ремиссии. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. При постепенном начале и выявившемся непрерывно-прогредиентном течении прогноз хуже. Плохими прогностическими признаками, указывающими на тяжесть приступа, прогредиентность процесса и даже на возможность его злокачественности являются гебефренические адвокат, — кат атоническое возбуждение, ступор без онейроидных переживаний с сохранением ориентировки в окружающем — так называемая люцидная кататония или экспрессивный ступор. Такими же неблагоприятными признаками являются обонятельные галлюцинации, упорные вербальные слуховые галлюцинации, стойкие псевдогаллюцинации и симптомы психического автоматизма. Параноидный синдром в подростковом возрасте в целом малоблагоприятен — лишь в 28 % случаев впоследствии обнаружены устойчивые ремиссии с социальной адаптацией. Отчетливое выявление с самого начала болезни, с первого ее приступа, основных симптомов шизофрении (эмоционального оскудения, резкого падения активности, аутизма и формальных нарушений мышления) также свидетельствует о плохом прогнозе. Неблагоприятным прогностическим признаком считаются также преморбидные особенности в виде конформной акцентуации характера или тип «пассивного шизоида» с бедным душевным миром, малой активностью, примитивностью интересов. Среди соматических признаков относительно неблагоприятными являются выраженные проявления дизонтогенеза, эндокринные нарушения, а также склонность к аллергическим реакциям. Плохим симптомом является также быстрая прибавка массы тела без улучшения психического состояния. Относительно благоприятными признаками являются синтонность и активность в преморбиде — наличие гипертимной или циклоидной акцентуации. Опасность суицида также должна предусматриваться, в прогнозе. В отношении этого настораживают не только признаки депрессии, но и другие состояния аффективного напряжения — страх, тревога, злобность. Суициды опасны также во время неврозоподобных дебютов (смятение, страх сойти с ума). Они возможны во время неполной ремиссии по астеническому и психопато-таком типам как результат личностной реакции на болезнь, воспринимаемую как катастрофу, крах всех планов на будущее. Встречаются также во время ремиссий суицидные действия по типу острых аффективных интрапуннтивных реакций при столкновениях с близкими. Риск социально опасных действий оказался довольно высоким при простой форме. Возможно, это связано с большой частотой психопатоподобных дебютов при этой форме у подростков. Экспертизу трудоспособности больных шизофренией проводят специализированные комиссии, функционирующие в тесном контакте с врачами ПНД и психиатрических стационаров. Достаточная сохранность трудоспособности и даже профессиональный рост возможны при рекуррентной и близких к ней вариантах приступообразно-прогредиентной шизофрении. В периодах приступов заболевания больные считаются временно нетрудоспособными. Имея в виду возможность благоприятного течения заболевания, на период долечивания также лучше использовать лист временной нетрудоспособности и не следует спешить с переводом их на инвалидность, так как это может существенно затруднить последующую реабилитацию. При затяжных или континуальных приступах устанавливается группа инвалидности, соответствующая состоянию больного (обычно II). Трудоспособность в ремиссиях определяется их формой — вот установления временной нетрудоспособности (для активного лечения) до установления инвалидности II и III группы. Последняя устанавливается при сниженной, но неутраченной трудоспособности. Естественно, наиболее часто и стойко способности оказывается утраченной при злокачественно-прогредиентных формах шизофрении. Промежуточное положение в этом отношении занимает параноидная шизофрения. При вялотекущей шизофрении способности может быть достаточно сохранной или ее восстановление может обеспечиваться в периоды обострения заболевания выдачей листа временной нетрудоспособности. При вялотекущей шизофрении, как и при прогредиентных формах заболевания, необходимость в переводе на инвалидность обычно возникает на отдаленном этапе заболевания. Поскольку экспертное заключение имеет большое значение для социально-трудовой адаптации больных, особую осторожность следует проявлять при оценке непсихотических состояний пограничного типа в юношеском возрасте. К службе в армии больные шизофренией считаются непригодными, что определено соответствующими положениями и инструкциями, на основе которых действуют военно-медицинские комиссии. При судебно-психиатрической экспертизе наличие шизофренического процесса в форме психоз либо выраженных изменений личности ведет к визнання больных невменяемыми. Если заболевание в аналогичной форме возникло в период следствия или заключения, то больных направляют в психиатрическую больницу. Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках гражданских актов основана на определении психического состояния в момент их совершения. Состояния психоз и выраженные проявления дефекта при совершении соответствующих юридических актов делают больных недееспособными. При выраженных психических расстройствах возникает также вопрос о признании больного недееспособным с обязательным наложением опіки для предотвращения вреда, который он может прикроет своим интересам.

ЭПИКРИЗ

Пациент впервые поступил в ЯОКПБ 10.08.95 с диагнозом: Шизофрения, эпизодическая, аффективно-бредовый синдром, шифр F20.01.

Впервые проходил лечение с 10.08.95 по 5.10.95. Проведенная терапия нейролептиками и антидепрессантами: тусидил 5мг/3р.д, анофронил 200мг/сутки, азалептин 50мг/на ночь. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера, рекомендуемая поддерживающее лечение азалептин, тусидил. Трудоспособность восстановлена.

Очередное поступление 14.02.96г. Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, аффективно бредовый с кататоническими расстройствами синдром. Лечили: галоперидолом в/в капельно, мажептилом в/м и перорально, азалептином, аминазином и циклодолом в средних дозах. Выписан 17.05.96г. Рекомендуется наблюдение в психодиспансере, рациональное трудоустройство. Назначена поддерживающая терапия: аминазин 100мг/в сутки, азалептин 50 мг/н.ночь, мажептил 10мг утром и на ночь, циклодол 2 мг утром и на ночь.

Очередное поступление было 6.09.96г Диагноз: шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, парафренный синдром с кататоническими расстройствами. Получал лечение: галоперидол, аминазин, циклодол, азалептин. С 20.01.97 является инвалидом 2 группы. Выписан 12.02.97г по просьбе родственников под наблюдение диспансера. Назначен поддерживающее лечение: азалептин 50мг утром и 100мг на ночь.

Поступил опять 21.01.98г. Шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, кататоно-паранойдный синдром. Проведенная терапия: галоперидол 20 мг в сутки, аминазин к 6мг в сутки в/м и до 300 мг в сутки перорально, циклодол 50мг на ночь, тазепам до 20мг, Выписан 7.05.98 в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра. Рекомендовано: галоперидол: 2 мг в сутки, аминазин 50 мг.

Следующее поступление было 4.09.98 Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, обострение, параноидный синдром с кататоническими включениями.

Получал лечение: галоперидол 30мг/сутки в/в и в/м, аминазин в/в до 8 мл в сутки, дроперидол в/м, тизерцин в/м. 10.02.99 упал на левую руку, осмотрен травматологом, Диагноз: закрытый неосложненный перелом хирургической шейки левого плеча со смещением. Выписан из стационара 13.02.99, рекомендовано лечение: аминазин 100мг/сутки, азалептин 50мг/сутки.

Поступил повторно 27.11.02 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, с эпизодическим типом течения, эмоционально-волевыми нарушениями.

Получал лечение: галоперидол, аминазин, тизерцин.

Выписан 13.03.03

Очередное поступление 17.03.08 параноидная Шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. На фоне проводимой терапии галоперидолом, аминазином состояние улучшилось, выписан домой 15.05.08.

Поступил 28.11.10 Параноидная шизофрения, эпизодическое течение с нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере F20.01

В больницу поступает повторно, в связи с ухудшением состояния. После предыдущей выписки участкового психиатра посещал постоянно, лекарства(аминазин, галоперидол) принимал регулярно до сентября 2010 года.

За неделю до госпитализации стал замкнут, перестал общаться с родными. Отказался от еды, мотивируя это тем, что его хотят отравить, подсыпав таблетки. В ночь перед поступлением ушел из дома, свое поведение объяснить не смог. Был доставлен СПП в добровольном порядке.

Объективно: правильного телосложения, гиперстеник, кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Дизурических и диспепсических расстройств нет.

НС: ЧМН в норме. Парезов, параличей, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус сохранен.

Лабораторные данные без признаков отклонений.

Получает лечение:

1.

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5% — 1ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. внутримышечно по 1 мл два раза в сутки.

2.

Rp: Sol. Aminasini 1 % — 2ml

D.t.d.№ 10 in amp.

S. по 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки.

3.

Rp: Sol.Sibazoni 0.5% — 2ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. 2-4 мл внутримышечно. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

4.

Rp:Acidi ascorbinici 5 % — 1ml

D.t.d. №5 in amp

S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводит в/в капельно 1 раз в сутки

На момент курации продолжается стационарное лечение.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личико А.Е., Сергеев И.И. «Психиатрия» М., «Медицина», 2008 стр.345-370

2. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия» М., «Медицина», 2000 стр.358-377

3. Методическое пособие «Материалы к курации больных и особенности деонтологии в психиатрии», Яр., ЯГМА 2003

4. Клинические лекции по психиатрии, 2010 год